суббота, 3 июня 2017 г.

Лечение брекетами. В каких случаях удаляют зубы?

Лечение  брекетами  ухудшило лицо

"Профиль изменился очень сильно, лицо вытянулось, скулы стали торчать, щеки провалились и подбородок стал торчать сильнее вперед. В общем лицо стало каким то изможденным кажется, что очень сильно постарела..." Такие отзывы гуляют в интернете. Так характеризуют последствия лечения брекетами с удалением зубов. Пациенты, задумавшиеся над исправлением прикуса, читая подобное, точно не хотят  лечиться с удалением зубов.
Но есть и другие мнения, совсем с другим вектором оценки ортодонтического лечения: "2 года назад поставила брекеты поскольку торчали клыки на верхней челюсти, прикус при этом был правильный. Вот пришло время снятия, а результат меня не удовлетворяет, зубы ровные, стали в ряд, но теперь они торчат вперед "как у лошади". Очень интересные ситуации возникают в случае, если пациенты одновременно натыкаются в интернете на отзывы одного и другого рода. Анекдотичность ситуации заключается в том, что если лечиться с удалением, то проваливаются щеки. А если лечиться без удаления зубов, то зубы торчат как у лошади. А как же тогда лечиться, ведь других вариантов не существует?



Тема ухудшения пропорций лица после ортодонтического лечения, действительно, очень актуальна. Лицо часто ухудшается в результате лечения брекетами. Но это не связано напрямую с удалением или не удалением зубов. Дело в неправильной диагностике и последующем неверном составлении плана лечения. Переводя на человеческий язык, будет так: Если удалять зубы, тому кому это положено делать. Не удалять - тому, кому это не положено. В этом случае лечение всегда будет улучшать пропорции лица. Нарушение правил лечения и самодеятельность всегда будут приводить к ухудшению пропорций лица.



Лечение брекетами. В каких случаях надо  удалять зубы?

Брекеты. Удаление зубов в случае лечения  выпуклого профиля

Ранее на моем блоге я делился случаем, когда пациентка сама была инициатором удаления зубов.
лицо до и после лечения брекетами
Пациент до и после лечения брекетами с удалением премоляров

Идея отклонить передние зубы назад, используя пространство удаленных премоляров, ее так вдохновило, что она удаляла зубы с радостью. Именно удаление премоляров позволило пациентке "победить" свой выпуклый профиль. Выпуклый профиль - это серьезный повод удалять зубы.
Пациентка поддерживает отличную спортивную форму, очень подтянутая и стройная. Но у нее совсем не "провалились" щеки, не вытянулось лицо, не торчит подбородок. Ее фотографии в социальных сетях говорят о прекрасной улыбке и улучшении гармонии лица. Я с удовольствием смотрю эти фото, радуясь вместе с ней результату лечения.
лицо пациента после лечения с удалением премоляров
Пациент после лечения. Жизнь без брекетов
Оказывается результат лечения зависит не от механистического выбора удалять или не удалять зубы. Улыбка и лицо после ортодонтического лечения зависят от правильного выбора, основанного на всестороннем изучении строения лицевого скелета и прикуса пациента до лечения.  Лечение этой девушки - яркий пример правильного планирования ортодонтического лечения. Удаление премоляров, в случае лечения пациентов с выпуклым профилем, является обоснованным. Я не стану еще раз подробно обсуждать этот случай. Я делал это в статье "Лечение брекетами. Улучшение пропорций лица. Целесообразность удаления зубов". Там подробно описывалось планирование,  ортодонтические этапы лечения, условия успешного лечения.


Лечение брекетами. Удаление зубов в случае скученного положения зубов

Диагноз скученное положение зубов - самый распространенный для людей обращающихся за ортодонтическим лечением. Наибольший контингент клиентов для каждого ортодонта - это пациенты со скученностью. Как быть в таких случаях?
В случае скученного положения зубов надо обязательно определять дефицит места зубного ряда. Если дефицит места составляет более 6 мм, то необходимо смириться с необходимостью удаления премоляров. Если игнорировать этим правилом, то зубы выйдут за пределы челюстной кости. Это проявится как минимум в виде рецессии десны, а результат лечения будет неустойчивым. В худших случаях зубы будут подвижны и потеряют функциональную устойчивость.
Как определить дефицит места зубного ряда?
Скученное положение зубов, показание для удаления зубов
Скученное положение зубов, показание для удаления зубов
Определить дефицит места зубного ряда способен каждый пациент. Для  этого необходимо взглянуть на окклюзионный снимок или гипсовую модель зубного ряда. Даже у непрофессионального счетовода погрешность расчетов будет небольшой. Значит каждый пациент достаточно точно может диагностировать насколько велики проблемы до лечения. Определяем величину нахлеста одного зуба на другой.

Определение дефицита зубного ряда, показания для удаления зубов
Определение дефицита зубного ряда, показания для удаления зубов
Так например зубам 13 и 12 для того чтобы стать ровно в ряд не хватает около 4 мм. Таков нахлест этих зубов, он обозначен на фото зелеными символами. Нахлест 12 и 11 составляет около 1 мм. Зубы 21 и 22 - 2 мм. Зубы 22 и 23 пересекаются на 2 мм. Суммируем общий дефицит места на дистанции от клыка с левой стороны до клыка с правой стороны. Дефицит места зубного ряда составляет 9 мм. Если лечить такой случай без удаления зубов, то придется увеличить длину окружности на 9 мм. Такое удлинение очень сильно отклонит зубы вперед и последствия будут плачевными. Поэтому необходимо удалять премоляры.

Лечение брекетами. Можно ли вместо премоляров удалять зубы мудрости?

Да, вместо удаления премоляров можно удалить зубы мудрости. Но, такой план лечения является очень и очень сложным.  Ведь места для зубов не хватает в переднем участке челюсти, а пространство после удаления освободится позади зубного ряда. Перетянуть весь зубной ряд на пространство в область зубов мудрости - это задача архисложная. Необходимо иметь очень надежную опору в области за зубами мудрости. Если удастся придумать что-то очень устойчивое, что будет расположено между зубом мудрости и горлом человека. То, с помощью этого приспособления можно перетянуть 7-е, 6-е, 5-е, и 4-е зубы назад. Только после этого появится пространство необходимое для качественного размещения передних зубов.
Если же просто удалить зубы мудрости, то это не даст никакого эффекта. Передние зубы отклонятся вперед и выйдут за пределы костной ткани, точно так же как это произойдет и без удаления восьмых зубов.

Изменения лица в случае лечения брекетами без удаления зубов

Мы посчитали дефицит места зубного ряда верхней челюсти пациента. Дефицит составил 9 мм. Как выглядит нижний зубной ряд и прикус этого пациента?
Прикус пациента, показания для удаления зубов
Прикус пациента, показания для удаления премоляров
Решение об удалении зубов принимается не только на основании положения зубов и характера смыкания верхней и нижней челюстей. Важным является строение лица пациента до начала ортодонтического лечения.

Лицо пациента до удаления зубов
Лицо пациента до лечения брекетами, показания к удалению зубов

На фото лица (пациент может изучать свое лицо перед зеркалом) улыбка выглядит естественно, если обращать внимание на губы. Но зубы чрезмерно выпирают вперед. На фото с сомкнутыми губами видно, что пациентка смыкает зубы с напряжением. Тяжело обнять губами зубы именно из-за их положения. Это показатель того, что зубы сильно выпирают вперед. На фото в профиль, также заметно напряжение губ. А профиль характеризуется как выпуклый. Даже если у пациентки дефицит места зубного ряда был бы небольшой 2 -4 мм, то лечение без удаления зубов сильно ухудшило бы пропорции лица. Окончательно развеять все сомнения должен снимок ТРГ.


Планирование ортодонтического лечения.
Изучение ТРГ пациентам перед установкой брекет системы

ТРГ пациента лечение с удалением зубов
ТРГ пациента перед установкой брекет системы
ТРГ снимок - телерентгенография. Полезным является снимок в боковой проекции. На ТРГ видно строение костных структур - положение и размеры челюстных костей, а также положение и наклон зубов. Изучая ТРГ, ортодонт может объяснить, с чем связана дисгармония строения лица пациента. И конечно найти оптимальный рецепт коррекции положения зубов.
____________________
  Надо помнить: Если Вы взрослый пациент, то лечение брекетами не способно изменить размеры челюстей. Брекеты меняют только положение зубов. Что значит взрослый пациент? Это значит, что челюстные кости не растут. Для девочек - это возраст после 12 лет. Для мальчиков - это возраст после 14 лет.
__________________
Если строить план лечения брекетами на основании анализа ТРГ, то не будет отрицательных результатов лечения брекетами. Не будут "проваливаться щеки" и не будут "зубы торчать вперед как у лошади".

Лечение брекетами. Как проверить правильность ортодонтического плана лечения?

Семь раз отмерь, один раз отрежь. Так гласит мудрая народная поговорка. Разумно, до начала лечения брекетами выслушать консультации нескольких ортодонтов. Но при этом нельзя отмахиваться от мнений тех врачей, кто говорит об удалении зубов. Необходимо внимательно выслушать аргументы каждого из докторов. Постарайтесь вникнуть в логику тех, кто обосновывает лечение без удаления зубов и тех, кто обосновывает удаление. Если у доктора нет аргументов, а он лишь говорит о своем большом опыте и "прекрасных" брекетах, лучше такие мнения не брать в расчет.
После принятия взвешенного решения смело приступайте к лечению. Но не стоит это решение считать окончательным. Главной проверкой Вашего плана лечения будут первые полгода лечения. Если в течении первых 6 месяцев произошло ухудшение пропорций лица, то это тревожный симптом. Пересмотрите свои позиции по плану лечения. 
Мы наблюдаем за изменениями пропорций лица нашей пациентки и узнаем ее мнение о первых результатах лечения, мнение ее родителей.

Результат лечения брекетами через 6 месяцев
Прикус пациента через 6 месяцев после удаления зубов
За 6 месяцев лечения зубы совершили значительные перемещения - и общие контуры улыбки уже должны проявляться. Понятное дело, что каждый из зубов еще не занимает идеального положения. Но именно сейчас отличное время для оценки изменений пропорций лица.
Лицо пациента лечение с удалением
Лицо пациента через шесть месяцев лечения брекетами с удалением зубов
Я не художник, не скульптор и не антрополог. Я оцениваю лицо пациента как врач ортодонт. И для меня самым показательным является снимок лица в профиль. Я не вижу на снимке ни вытянутого лица, ни торчащих скул, ни провалившихся щек, нет торчащего вперед подбородка. Заслугой такого результата считаю правильное составление плана лечения и обоснованное удаление премоляров.

Лечение брекетами. Как поменять план ортодонтического лечения?

Надо понимать что Ортодонтия - это не арифметика, где все просто, точно и однозначно. Часто бывают клинические случаи, которые не имеют одного единственно верного трактования. Приходится искать компромиссы. Иногда приходится идти методом проб и ошибок. Главное в такой ситуации не упираться в одно решение. Надо быть гибким и быстро ориентироваться в ситуации. Если в ходе лечения проявляются неприемлемые негативные черты, надо менять план лечения. Стоит проделать больше работы, но все таки получить качественный результат. Приведу пример.
Прикус пациента до брекетов, лечение без удаления
Прикус пациента до брекетов, компромиссное лечение
Ситуация такая. Дефицит места зубного ряда большой. Если проводить лечение без удаления, то отклонение зубов вперед будет большим.

ТРГ пациента до лечения
ТРГ показывает небольшие отклонения от нормы в строении лицевого скелета. Зубы верхней челюсти имеют чрезмерный наклон вперед, но профиль лица выглядит гармонично. Хорошо бы сохранять такие пропорции. Значит надо выбирать вариант лечения с удалением зубов. Но тут включаются психологические аспекты. Любому пациенту тяжело смириться с мыслью, что надо удалить 4 премоляра. Но для нашего пациента речь идет не о четырех зубах, а о восьми.
Ретинированные зубы мудрости на панорамном снимке
Ретинированные зубы мудрости на панорамном снимке
Наш пациент уже удалил 4-е зуба мудрости. А тут неприятная новость, что надо удалять еще четыре зуба. Не удалять ретинированные зубы мудрости было нельзя, так как это была угроза здоровью седьмых зубов.
Принимаем решение провести компромиссное лечение, без удаления зубов. Очевидно, что лечение без удаления зубов сохранит 4-е зуба (премоляра), но ухудшит пропорции лица. Изменения лица будут в худшую сторону, но они будут небольшими. Поэтому окончательное решение будем принимать через несколько месяцев после начала лечения. Главным арбитром в оценке изменений лица будет конечно же сам пациент.

Как меняется форма зубного ряда
Через 6 месяцев лечения брекетами без удаления зубов
Брекет система работала на верхней челюсти 6 месяцев.
Изменения улыбки
Через 6 месяцев лечения брекетами без удаления зубов
В результате перемещений зубов в первые 6 месяцев почти полностью нивелирован дефицит места верхнего зубного  ряда. Оцениваем первые результаты и предлагаем пациенту оценить изменения произошедшие с пропорциями лица.
Лицо пациента, лечение без удаления зубов
Профиль пациента до лечения и через 6 месяцев
Если пациент считает изменения лица приемлемыми, то будем продолжать лечение согласно первоначального плана. Если результат лечения кажется неприемлемым, то необходимо сменить план лечения и перейти к варианту с удалением премоляров. 

Заключение

Каждый пациент должен понимать, что ортодонт также переживает за то, чтобы не удалять зубы. Больше того, лечение с удалением зубов проводить намного сложнее, чем без удаления зубов. Но, вопрос удаления или не удаления - это самый важный пункт в плане ортодонтического лечения. Именно этот пункт определяет весь длительный и сложный путь лечения брекетами. От этого важного вопроса во многом зависит качество ортодонтического лечения. Относитесь к вопросу удаления зубов со всей серьезностью.

2 комментария:

  1. Здравствуйте, уважаемый Борис Владимирович!

    Для начала, большое спасибо за Ваш ценный и увлекательный блог! Столько тонкостей показаны наглядно и доступным языком, это просто гениально. Очень жаль, что я в другом городе, иначе бы обязательно обратилась к Вам на консультацию (что не исключено, в общем).
    Если позволите, вопрос на тему движения зубов на место зубов мудрости. Как вообще должна выглядеть подобная "опора" - ставится ли там мини-имплант? Какие есть риски у данного вида лечения?

    Имеется проблема - один дистопированный клык сверху. Снизу - одна пятёрка в своё время просто не выросла (рентген показал, что её не было и в помине), промежуток на её месте давно затянулся, но соответственно, нарушена симметрия. Остальные зубы ровные, прикус более-менее тоже. Все восьмёрки четыре года назад были удалены для профилактики по совету стоматолога, т.к. пользы от них не было никакой(нижние ретинировны, верхним тесно).
    По словам единственного ортодонта, у которого пока была, нужно двигать весь нижний ряд и освобождать место под имплантацию - как я понимаю, в т.ч. из данного поста, это крайне сложное и рискованное дело. Если исходить из того, что оно того стоит (уж очень бесит клык) - как свести риски к минимуму? Помимо рисков, напрягает необходимость носить брекеты 2 года и на ВЧ тоже, всё-таки мне 29 лет. Может, существуют какие-то альтернативы предложенному плану? И может, Вы могли бы порекомендовать коллегу в СПб, который взялся бы за мой непростой случай?

    Спасибо за внимание!
    Юлия

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Спасибо за Ваш отзыв.
      Опора о которой Вы спрашиваете - это действительно мини имплант. Рисков у такого лечения нет никакого. Устойчивый имплант - все вытянет. Неустойчивый имплант не вытянет. Вот и все риски.
      Если говорить про клыки, то есть три варианта. Первый - это заинтересовавший Вас вариант с ортодонтическим имплантом. Еще два варианта я подробно описываю в статье "Дистопия клыков. Ортодонтическое лечение дистопии клыков с помощью брекетов."
      http://ortodont.blogspot.com/2015/07/blog-post.html

      Удалить