среда, 2 ноября 2016 г.

Виниры или брекеты

Могут ли виниры и брекеты конкурировать между собой? Скорее такая конкуренция не возможна. Так как виниры это искусственный заменитель эмали, а брекеты это лечение направленное на изменение положение зубов в пространстве. Но в стоматологии есть одна область в которой виниры и брекеты очень остро конкурируют. То есть, действительно, существует дилема, что лучше... Выбрать между ними очень сложно. Есть плюсы и минусы в обоих из вариантов.

В какой области актуальна конкуренция между брекетами и винирами?

В случаях, когда наблюдается слабо выраженная скученность зубов, то оба варианта будут по своему эффективны.
Чтобы у читателей не сложилась путаница: скученное положение зубов в выраженной форме (дефицит места зубного ряда большой), такую проблему могут решать только брекеты. Но если отклонения зубов и развороты выражены незначительно, то виниры могут быть альтернативой ортодонтическому лечению. Задуматься еще раз о плюсах и минусах двух направлений меня подтолкнул вот этот случай.
На фото передние зубы после реставрации
Реставрации центральных резцов
Пациенты не искушенные в стоматологии не заметят ничего особенного в этих зубах.
Однако есть признаки подсказывающие, что это неестественные зубы. 
  • Форма зубов не точно соответствует анатомической;
  • Центральные резцы по ширине непропорционально узкие в сравнении с боковыми резцами;
  • Форма двух центральных резцов отличаются друг от друга;
  • На поверхности зубов нет микрорельефа;
  • Зубы не обладают природным блеском;
  • Цвет реставраций гармоничен, но не идеально соответствует природе.
Все эти признаки не грубые, едва заметны. Но все в сумме выдают фотополимерные реставрации, которые являются одной из разновидностей виниров. Если зуб облицовывают с наружной поверхности композитом из эстетических мотивов - то это композитный винир.

небольшие аномалии положения зубов нижней челюсти
Скученное положение зубов нижней челюсти
На нижней челюсти небольшие аномалии положения зубов во фронтальном участке, что и называется скученным положением.
Исходя из вида нижних зубов можно предположить, что на верхней челюсти раньше была схожая ситуация. В разговоре с пациенткой эта информация подтверждается. Зубы были неровные и около 5 лет назад стоматолог сошлифовал выступающие грани, затем сделав облицовки с применением фотополимеров.
На нижней челюсти мы планируем провести ортодонтическое лечение. Этим и интересен этот случай, что у одного и того же пациента ситуацию скученного положения зубов решали по разному на верхней и нижней челюсти. Какие преимущества и недостатки двух вариантов решения проблемы неровных зубов?

Преимущества и недостатки виниров

Пациентка проведя виниринг верхних зубов выиграла в следующем:

  1. Виниры делать быстро, лечиться брекетами долго;
  2. Зубы пациентки не изменили своего положения в направлении вперед;
  3. Пациентке не надо пользоваться ретенционными аппаратами, нет риска рецидива ортодонтического лечения.

В чем пациентка проиграла:

  1. Пришлось шлифовать зубы. Степень препарирования зубов под виниры тем выше, чем больше выражены отклонения и развороты зубов;
  2. За винирами требуется уход. Они менее прочные, чем естественные зубы. Срок службы виниров не бесконечен и в зависимости от материала изготовления они требуют замены раньше или позже.
  3. Нарушена анатомическая форма зубов. Они получились уже, чем были от природы. Ширина зубов уменьшается тем больше, чем больше выражен дефицит места зубного ряда;
  4. Есть сложности в получении идеального цвета зубов. Чем более выражены отклонения зубов от нормального положения, тем более серьезные проблемы получения прогнозируемого цвета.
На недостатках виниров - пункты 1, 3 и 4 - стоит остановиться подробнее. С этими проблемами приходится бороться каждому стоматологу, занимающемуся реставрационной стоматологией. Это актуально для композитных реставраций, компониров, люминиров и виниров.

Схематическое планирование выполнения виниров

Рассмотрим один из возможных вариантов скученного положения зубов. Я выбрал вариант с выраженными проблемами, чтобы все механизмы были более наглядны и очевидны.
Любой пациент с удовольствием не станет 1,5 года носить брекеты, если без этого можно обойтись. Лучше он решит проблему при помощи виниров за одну неделю. Но с какими трудностями столкнется он и доктор.

К пункту 3, недостатков виниров

Ситуация до начала лечения:
Неровные зубы
Скученное положение зубов
Для большей наглядности обозначим размеры фронтальных зубов желтым контуром
Определение размера и положения зубов
Желтый контур обозначает размеры зубов
В  рамках существующей формы и величины зубного ряда, нанесем контуры будущих ровных зубов, так как это будет после изготовления виниров. Обозначим их синим цветом. При этом один из центральных резцов сместился в губную сторону (вперед), а другой наоборот в небную (назад).
Планирование лечения с винирами
Контуры будущих ровных зубов после изготовления виниров обозначили синим цветом
Для того чтобы вписаться в существующую форму зубного ряда, пришлось уменьшить размеры зубов. Синие контуры меньше, чем желтые.
Размеры зубов до и после изготовления виниров
Размеры зубов до и после изготовления виниров
 Простая геометрия подтверждает, после изготовления виниров зубы уменьшатся в поперечном размере. Ширина зубов уменьшается тем больше, чем больше выражен дефицит места зубного ряда. Если коронки зубов уменьшаются в ширину, но остаются той же высоты, то они выглядят непропорционально. Это ухудшает улыбку.

К пункту 1 и 4, недостатков виниров.

Более всего этот механизм работает на зубах имеющих поворот вокруг своей оси. Поэтому рассмотрим центральный резец левой стороны. Контур зуба до выполнения виниров выходит за пределы размера зуба в финале. Это значит, что часть зуба придется ампутировать. Это уже не легкая шлифовка как звучит в рекламе, а то что называют среди пациентов словом "спилить".
Объем тканей зуба подлежащий удалению
Определение объема препарирования тканей зуба
Для лучшего понимания обозначим топографию зуба на поперечном сечении. Белый цвет - это эмаль. Желтый цвет - это дентин.
Топография зуб - винир
Топография зуба относительно будущей реставрации (финальной формы зуба)
Но мы обозначили контур будущего зуба таким, как если бы винир был бесконечно тонкий. Но винир имеет объем. То есть, надо препарировать ткани еще на толщину винира. Его обозначим голубым цветом.
Сколько шлифовать зуб под винир
Определение объема тканей, подлежащих удалению, в случае изготовления винира на неровные зубы
Глядя на это схематичное изображение, понимаешь какой размер естественных тканей придется редуцировать ради того, чтобы не "носить брекеты". Такое препарирование очень масштабно и  может повредить пульпу зуба.
Но вот вопрос: что будет находится в качестве бэкграунта под виниром?
Оптическая схема винира
Влияние тканей, находящихся под виниром, на общий цвет зуба 
Винир - это полупрозрачная пластинка. Только при таких условиях иммитация оптических свойств зубов будет натуральной. Только при таком условии зубы выглядят естественно, правдоподобно, красиво.
Но в нашем случае нет единого бэкграунда для винира. Под частью находится эмаль, под другой поверхностные слои дентина, под третьей частью глубокие слои дентина. Все структуры разные по цвету, прозрачности и яркости. Поэтому весь зуб, покрытый полупрозрачным виниром, будет неоднородный по цвету.


Простое ортодонтическое лечение

Теперь к альтернативе виниров - к брекетам. В нашем случае ортодонтическое лечение простое.
Во-первых потому, что аномалии положения зубов слабо выражены.
неровные зубы нижней челюсти, дефицит места 3 мм
Скученное положение зубов нижней челюсти. Дефицит места около 3 мм. 

Во-вторых, у пациентки правильный характер прикуса в боковых участках.
правильный прикус в боковых сегментах зубного ряда
Ортогнатическое соотношение зубов в боковых участках
На этих фото становится лучше видно как неодинакова ширина и форма верхних боковых резцов. Но при улыбке это не бросается глаза, о чем свидетельствовали фронтальные фото выше.

Ситуация через 1 год ортодонтического лечения.

Прикус после лечения брекетами
Соотношение зубов в боковом участке зубного ряда после лечения
Лечение брекетами проводилось только на нижней челюсти. Как видите прикус в боковых сегментах не ухудшился. И это к вопросу: возможно ли обойтись брекетами на одну челюсть? Да, иногда возможно.
 Глубина резцового перекрытия улучшилась, и в том числе и за незначительного отклонения нижних резцов вперед.

Преимущества и недостатки ортодонтического лечения брекетами

Зубы после лечения брекетами
После ортодонтического лечения
нижний зубной ряд после  лечения брекетами
Форма зубного ряда после ортодонтического лечения

Из недостатков
  • В отличии от виниров, брекеты это длительное лечение;
  • Результат лечения необходимо удерживать при помощи ретенционных аппаратов. В этом случае пациентка будет носить ретейнер всю жизнь;
  • У ретенционных аппаратов есть срок службы около 10 лет. Значит необходимо будет корректировать ретейнер или менять на новый.

Преимущества
  • Не требуется препарировать ткани естественных зубов;
  • Зубы сохранили свою анатомическую форму;
  • Зубы сохранили свой природный цвет;
  • Даже если сравнивать с винирами без шлифования зубов (люминиры), то в случае с ортодонтическим лечением зубы сохраняют более высокую "степень здоровья".

Дискуссионные аспекты
Решение вопроса на верхней челюсти при помощи виниров, сохранило первоначальную позицию зубов относительно губ.
На нижней челюсти исправляя ситуацию при помощи брекетов мы отклонили зубы вперед. И такое отклонение наблюдается всегда, при лечении скученного положения. 
Решая хорошо или плохо для пациента отклонение зубов вперед, ортодонт оценивает множество аспектов строения лица и зубо-челюстной системы. Для одного пациента такое отклонение - благо. Для другого - категорически недопустимо. И в этой статье нельзя дать общего рецепта для всех.
 Надо четко понимать, что чем больше дефицит места зубного ряда, тем больше отклонение зубов вперед при лечении брекетами. 
Но дефицит места на прямую связан со степенью "неровности зубов". А чем Выше степень неровности зубов тем результат лечения винирами получается более некрасивый.

Вывод:

1. В случае незначительной скученности зубов использование виниров и ортодонтическое лечение находятся в равной конкуренции. Оба метода хороши и эффективны. Выбор между двумя методиками не прост.

2. В случае выраженной скученности зубов и большого дефицита места зубного ряда следует прибегать к ортодонтическому лечению.
Если допустимо отклонение зубов вперед, то показано (необходимо) лечение брекетами без удаления зубов.
Если отклонение зубов вперед нежелательно, то  необходимо использовать методику ортодонтического лечения с удалением зубов или с сепарацией.


До и после лечения брекетами
До и после ортодонтического лечения
До и после лечения брекетами
До и после ортодонтического лечения

Постскриптум

Я писал о двух методиках конкурирующих между собой. То есть, обе имеют право на существование. Просто необходимо, учитывая все "за" и "против", выбирать для каждого пациента оптимальный вариант. Но есть один критерий, который категорически отрицает применения виниров - это случаи неровного десневого края. Ситуации нарушения уровня десневого края, сочетающиеся с аномалиями положения зубов, не должны лечиться винирами. Это будет не эстетичный и не физиологичный результат. Об этом можно прочитать в посте "Самые неправильные виниры. Так делать нельзя!"