среда, 5 июля 2017 г.

Брекеты и удаление зубов. В каких случаях удаляют зубы?

Вы начинаете лечение брекетами? Тогда вопрос удаления зубов - это самый актуальный вопрос. Существуют аргументы за удаление зубов и против.  Рассматривать ортодонтическое лечение как успешное, только в случае не удаления зубов - это очень примитивный подход. Он несет в себе массу угроз для здоровья человека и качества ортодонтического лечения. Да, многие клинические случаи требуют лечения без удаления зубов. Много случаев, когда лечение без удаления зубов сложное, но возможное и за такие варианты стоит бороться. Но существует масса клинических случаев, когда лечение без удаления невозможно. В каких случаях стоит удалять зубы мы опишем ниже. 
В тех случаях, когда нет необходимости удалять зубы, то пациента не надо ни в чем убеждать. Новость о плане лечения без удаления зубов воспринимается как норма. Сложнее обстоит дело в случаях, когда зубы удалять необходимо. Пациента приходится долго убеждать в необходимости удаления. Доктору требуется приводить безапелляционные аргументы. Не специалистам - это сложно понять, но у некоторых пациентов дело обстоит как с острым аппендицитом. Если человека привозят на машине скорой помощи в больницу, состояние тяжелое, есть опасность развития перитонита, а значит есть угроза жизни, то аппендицит надо удалять! Тогда аргументы против в голову никому не приходят. Никто не спросит, а как же другие живут с отростком. Не забеспокоятся о том, что он тоже выполняет в организме какую-то роль... Так и в ортодонтии, бывают крайние случаи, если не удалишь зубы получишь проблемы.
Лечение брекетами. Удалять зубы или нет?
Вопрос: удалять зубы или нет?

Случаи когда лечение брекетами требует удаления зубов

Удаление зубов часто связывают со сложными случаями. Я бы не связывал так примитивно: сложно - удаляем, просто - не удаляем зубы. Да и вообще, а что значит слово сложно в отношении ортодонтического лечения? Сложное лечение для пациента - это длительное лечение. Еще тяжело дается пациентам что-то кроме брекетов. Если кроме брекетов, надо носить вспомогательные аппараты, то это тоже сложно. Но такие сложности совсем не связаны с вопросом удаления зубов. Поэтому лучше перейти в плоскость правильно или не правильно.
Показания для удаления зубов в ходе ортодонтичекого лечения:
  1. Дефицит места зубного ряда;
  2. Эстетические критерии;
  3. Показатели прикуса.

1 Дефицит места зубного ряда как аргумент за удаление зубов для лечения брекетами

Если скученное положение зубов незначительное, а это случаи не сильно неровных зубов, лечение без удаления зубов будет успешным. Если степень искривления зубов большая и дефицит места больше 6 мм то необходимо удалять зубы. В противном случае будут наблюдаться осложнения и лечение будет ошибочным.

2 Эстетика лица как мотив для удаления зубов для лечения брекетами

Степень искривления зубов - это лишь один из критериев. Как быть с величиной зубного ряда. Если длина зубного ряда требует сокращения размеров, то это аргумент за лечение с удалением. Если требуется увеличить длину зубного ряда, то это аргумент за лечение без удаления зубов. Как определить, увеличивать или сокращать длину зубного ряда? Изучая диагностические записи ортодонтического пациента доктор может диагностировать нарушения пропорций лица. И тогда обязательно встает вопрос удалять зубы или не удалять.  Это важная заповедь ортодонтии,  ортодонтическое лечение должно улучшать пропорции лица, а не ухудшать их. 

3 Прикус пациента определяющий важность удаления зубов в ходе ортодонтического лечения

Еще один аргумент в копилку удалять или нет - это прикус пациента. Хочешь удаляй, хочешь не удаляй, а в финале необходимо получить правильный прикус. На этом пути доктор может выбрать простой путь лечения, который сработает даже у пациента с низкой дисциплиной лечения. А может выбрать длинную многоходовочку, если пациент дисциплинированный и гипер мотивирован. Но если в финале лечения не будет ортогнатического соотношения челюстей (правильный прикус), то результат лечения будет неполный и  неустойчивый.


Какие зубы удалять в случае установки брекет системы

Мировая практика давно отточила вопрос какие зубы удалять в случае лечения брекетами.
Удалять необходимо премоляры.
Можно ли удалять другие зубы? Резцы и клыки удалять нельзя категорически.
  • Первое, без этих зубов улыбка будет выглядеть неестественно, а значит некрасиво. 
  • Второе, удаление этой категории зубов приведет к нарушению работы зубочелюстной системы. Только форма резцов может гармонично согласоваться с передним суставным путем. Только форма клыков обеспечивает нормальную работу челюстного сустава (ВНЧС) при боковых движениях. Таким образом удаление резцов и клыков приведет к дисфункциям ВНЧС, в большей или меньшей степени.

Может ли удаление премоляров ухудшить эстетику. Конечно же, удаление премоляра меняет форму и длину зубного ряда. Но так как с каждой стороны зубного ряда находится по два премоляра, после удаления улыбка выглядит очень органично. Премоляр находящийся сразу за клыком виден хорошо. Но так как первый (четверка) и второй (пятерка) премоляры имеют одинаковое строение, то для красивой улыбки не важно четверка или пятерка находятся следующими за клыком. А вот область пятого по счету зуба плохо видна при улыбке, поэтому шестерка на месте пятого зуба не влияют на улыбку.

Какой зуб удалять четвертый или пятый?

Удаление первого премоляра (четверка) - такой  вариант располагает к более простому лечению. Простота заключается в меньшем количестве перемещений, а значит более скором лечении.
Поэтому к удалению второго премоляра (пятерки) стоит прибегать только в тех случаях, когда этот зуб сильно разрушен. Но надо быть готовым к более продолжительному ношению брекетов.

Можно ли удалять моляры (шестерки и семерки)?

Ортодонты иногда прибегают к варианту удаления моляров. Но это скорее не правило, а исключение из правил. Удаление шестерок или семерок это редкие случаи, которые имеют запутанную историю. Такие случаи могут быть более интересны врачам ортодонтам, чем пациентам. Каждое лечение с удалением моляров - это эксклюзивный случай в котором мало хорошего для пациента, но это способ выкрутиться из каких-то стеснительных ортодонтических обстоятельств. Например, повторное ортодонтическое лечение, когда премоляры были удалены в ходе первого лечения, но результат лечения отрицательный.

Сколько зубов надо удалять в случае лечения брекетами

На вопрос, сколько зубов надо удалять в случае лечения брекетами, существует два варианта ответа. Первый вариант серьезный, а второй шуточный.
Серьезный ответ на вопрос, сколько зубов удалять: Удалять необходимо столько зубов, чтобы получить, красивую улыбку,  физиологичный прикус, гармоничное лицо. И как это ни странно, но для каждого пациента число удаляемых зубов разное.
Не серьезный ответ на вопрос, сколько зубов удалять: Ортодонты бывают добрые и не очень. Всех ортодонтов можно отнести к одной из ниже перечисленных групп.

Классификация ортов. по Левину Б.В.:


  • Добрые ортодонты - это  те, кто не удаляют зубы;
  • Умеренно недобрые ортодонты - удаляют один зуб;
  • Недобрые ортодонты - те, кто удаляют два зуба;
  • Злые ортодонты удаляют три зуба;
  • Ортодонты удаляющие четыре зуба - головорезы;
  • Те , кто удаляют больше четырех зубов - не ортодонты.

В этой статье покажем клинический случай, где я выступаю в роли умеренно недоброго ортодонта, который удаляет один зуб и решает вопросы эстетики и функции.

Клинический пример лечения брекетами
 с удалением одного зуба


Зубы  пациента до лечения брекетами
Прикус пациента до лечения брекетами с удалением зуба
Пациент подросток. Если говорить о возрасте не согласно паспорта, а согласно зубного возраста, то ему около 14 лет. Об этом свидетельствует то, что уже прорезались вторые моляры. Прорезывание семерки свидетельствует о финальных стадиях формирования зубо-челюстной системы. Поэтому надо понимать, что повлиять на рост челюстных костей уже не удастся.
На первый взгляд в этом случае все обычно. Неровные зубы, как неровные зубы.
Зубы до лечения брекетами с удалением
Зубы до лечения брекетами с удалением
Параллельно рассмотрим вопрос когда удалять зубы.

Сроки удаления зубов в случае лечения брекетами

Как правило я планирую несколько встреч с пациентом в рамках программы установки брекет системы. В число этих визитов пациента в клинику входят посещения посвященные удалению зубов. Установка брекетов и фиксация первой дуги проводится через неделю после последнего удаления зуба. В рассматриваемом случае мы удаляли один зуб.
Лунка через 7 дней после удаления зуба
Лунка удаленного зуба через неделю после экстракции
Так выглядит заживающая лунка, через неделю после удаления премоляра. Сегодня день установки брекетов.
Через 7 дней после удаления зуба приклеили брекеты
Брекет система фиксирована через неделю после удаления зуба
Вернемся к вопросу почему обычные неровные зубы мы лечим с удалением. И что наверное самое странное с удалением одного зуба.

Причины для удаления зубов в случае лечения брекетами

Чтобы разобраться в причинах удаления зуба рассмотрим характер смыкания на левой и правой стороне. Есть ли какие-то различия?

на левой и правой стороне пациента разный характер смыкания зубов
Причина удаления зубов - неправильный прикус
Левая сторона демонстрирует прекрасное соотношение зубов верхней и нижней челюстей. А вот на правой стороне клык верхнего зубного ряда явно смещен вперед. А удаляя четверку на правой стороне мы преследуем цель получить верное соотношение предполагающее положение верхней "3" между нижними "3" и "4". Получение правильного характера смыкания зубов - это первая причина для лечения с удалением зуба.
Мы диагностировали асимметрию. Соотношение слева верное, а справа неверное. Такая ситуация должна проявляться в еще каких-нибудь аномалийных признаках.  Например, смещение средней линии зубного ряда. Посмотрим на фото улыбки пациента.
Улыбка пациента до лечения брекетами с удалением зуба
Улыбка пациента до лечения брекетами с удалением
Лица всех людей асимметричны. Асимметрия может быть выражена больше или меньше и этого не исправить. Но средняя линия зубов - это другое дело. Все зависит от того, как доктор и пациент видят ситуацию. Иногда определиться с положением  средней линии лица и зубов сложно.
Губы пациента, лечение с удалением зуба
Губы пациента, тест средней линии 
Тогда проводим тест на определение средней линии. У каждого ортодонта методы свои. Я делаю так: Прошу сомкнуть губы и расслабить их. Наношу метку средней линии губ. После этого прошу пациента улыбнуться.
Нарушение средней линии у пациента до лечения брекетами
Нарушение средней линии у пациента до лечения брекетами
Оцениваем, где находится средняя линия верхних зубов относительно нашей метки, которая соответствует средней линии лица.
Экспериментируйте с улыбкой, от едва уловимой до широкой и оценивайте соотношение средней линии губы и средней линии верхнего зубного ряда. У нашего пациента очевиден сдвиг верхней челюсти влево. Это вторая причина для лечения с удалением зуба.
Возможно, я мало общаюсь с коллегами и поэтому не слышал о том, что такой тест использует еще кто-нибудь. Поэтому, пока буду называть его скромно: "тест средней линии по Левину". Если выясниться, что так делают и другие ортодонты, тогда коллеги обязательно напишут мне: "Борис, ты не прав! Так делают с незапамятных времен и этот тест называется иначе". Тогда я исправлю название в тексте.
Итак у нас две причины для удаление премоляра верхней челюсти справа. Это неверный прикус и смещение средней линии. Одна причина функционального характера, вторая - эстетическая.

Результат лечения брекетами с удалением зубов

Лечение длилось не быстро и не долго. Через 20 месяцев после установки, брекет система удалена. Оцениваем результат ортодонтического лечения.
Зубы  пациента после лечения брекетами
Прикус пациента после лечения брекетами с удалением зуба

Оцениваем результаты лечения. Задача номер один - нормализации прикуса путем лечения брекетами с удалением зуба выполнена.

Ортогнатический прикус у пациента после лечения брекетами с удалением зуба
Лечение брекетами с удалением зуба позволило нормализовать прикус пациента
И с левой стороны и правой мы видим верное соотношение зубов антогонистов. Верхний клык занимает положение между нижним клыком и первым премоляром.
Такое положение клыка задает верный физиологический порядок всего зубного ряда на этой стороне. Зубы соотносятся в шахматном порядке.
На правой стороне моляры смыкаются по II классу: медиально-щечный бугор первого верхнего моляра расположен в фиссуре между вторым нижним премоляром и медиально-щечным бугром первого моляра нижней челюсти. В ситуации, когда длина верхнего зубного ряда сокращена на один зуб, положение моляров по II классу является оптимальным, обеспечивая идеальные фиссурно-бугорковые соотношения.

 идеальные фиссурно-бугорковые соотношения
Оптимальное для такой ситуации  положение моляров,
 обеспечивающее обеспечивая идеальные фиссурно-бугорковые соотношения

Оцениваем результаты лечения с удалением по критерию эстетики улыбки.
 до и после лечения брекетами с удалением зуба
Улыбка пациента до и после лечения брекетами с удалением зуба

И мы и пациент довольны улыбкой после завершения ортодонтического лечения. Задача лечения с удалением зуба решило задачу нормализации средней линии.
Можно ли после лечения разглядеть при улыбки проводилось ли у пациента лечение с удалением зубов или без удаления?
Зубы после лечения брекетами с удалением
После лечения брекетами с удалением зуба
Конечно же, и я и другие стоматологи отлично понимают, что сокращение зубного ряда с одной стороны на величину  зуба несет за собой определенные нюансы в финале ортодонтического лечения. Разглядывая фото зубов с большим увеличением, можно найти массу отличий от ортогнатического прикуса. От ортогнатического прикуса людей, которым ровные зубы достались от природы, а не явились результатом ортодонтического лечения. Но я уверен, что даже великие специалисты, оценивая улыбку не в стоматологическом кресле не смогут определить с какой стороны удалялся зуб.  При улыбке, при разговоре с пациентом такой результат будет выглядеть как безупречный.

 Варианты лечения альтернативные лечению с удалением зуба
Безусловно, существуют варианты лечения, альтернативные лечению брекетами с удалением зуба. В ортодонтии всегда существует несколько вариантов лечения. Вариант лечения, позволивший бы избежать удаления зуба, я называю многоходовочкой. Необходимо сначала дистализировать (переместить назад) жевательные зубы правой стороны, а затем установить клык в правильную позицию. Когда эти задачи будут выполнены, то можно нормализовать положение средней линии. Вот приблизительная последовательность перемещений:

  1. Удалить зачаток зуба мудрости;
  2. Выждать время для заживления области удаления зуба мудрости;
  3. Установка ортодонтического имплантата в области зуба мудрости верхней челюсти справа;
  4. Дистализация второго моляра верхней челюсти справа (7-го зуба);
  5. Дистализация первого моляра верхней челюсти справа;
  6. Дистализация второго премоляра верхней челюсти справа (5-го зуба);
  7. Дистализация первого премоляра верхней челюсти справа;
  8. Дистализация клыка верхней челюсти справа;
  9. Нормализация средней линии верхней челюсти.

Вариант лечения брекетами без удаления зубов очень хорош в теоретическом рассмотрении вопроса. На практике может возникнуть масса моментов, сводящих к нулю старания ортодонта и пациента:

  1. Сложно получить надежную опору в области зуба мудрости. 
  2. Многоэтапное лечение  несет опасность сбоя на каждом из этапов лечения;
  3. Длительное лечение не  для всех пациентов приемлемо;
  4. Длительное лечение опасно развитием осложнений деминерализации эмали зубов.




16 комментариев:

  1. "Разглядывая фото зубов с большим увеличением, можно найти массу отличий от ортогнатического прикуса."
    Например, смыкание в области 6-к разное.

    "Добрые ортодонты - это те, кто не удаляют зубы;"
    Есть еще очень добрые ортодонты, которые лечат с применением ЧЛХ ))

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. В случае укорочения верхнего зубного ряда на один зуб соотношение моляров по II классу - это норма. Специально для Вас и тех кто не очень хорошо разбирается добавил в тест один абзац и еще одну иллюстрацию.
      Я писал совсем о других отличиях от ортогнатического прикуса, который дан ни ортодонтами, а природой. Вы видите их ? ))

      Удалить
  2. Спасибо, что добавили, это очень интересный момент, что в таком случае это норма) У меня было понимание, что ортогнатический прикус - это только смыкание по 1 классу везде.

    Прямо заинтриговали))
    Если честно, то не вижу. Я, конечно, могу попытаться поугадывать, попадая пальцем в небо - может быть, расстояние с левой стороны между 4ми зубами? - но лучше Вы напишите.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Этого нельзя писать. Надо писать другое. Что ортодонтический идеальный случай всегда будет отличаться от природного случая "ровных зубов".
      Вот меня всегда сильно волнует вопрос индивидуализации зубного ряда. То, что техника прямой дуги сделать не позволяет.
      https://docs.google.com/file/d/0BxX7Ms6cbrqqVUFxNHdCVjBhckU/edit

      Удалить
    2. А что вы думаете про технику работы с МПД многопетлевой дугой?

      Прочитала исследование. Из того, что поняла - только брекетами не сделать такой ортогнатический прикус, как будто бы он "от природы". Напрашивается вывод о необходимости применении дополнительных приспособлений для индивидуализации.

      Удалить
    3. Я писал о МПД.
      https://ortodont.blogspot.com/2017/04/blog-post_30.html#more
      Мне сложно понять, то что Вы поняли )) Во-первых я -это не Вы! В хорошем смысле слова. У Вас свежий взгляд на ортодонтию.
      Во-вторых я не читал и не уговаривайте меня это делать ))

      Теперь серьезно. Есть два варианта оценки.

      Первый - научный. Берем две группы пациентов, по 30 человек в каждой и естественно с одинаковым диагнозом. Допустим прогнатия и допустим лечение с удалением зубов. Лечим разными техниками и сравниваем результаты. По всем врачебным критериям.

      Второй вариант - субъективный. Нравится или не нравится. Тут в судьи годитесь и Вы. Смотрите на фото в финале и решайте: Вам нравится или нет?

      Удалить
  3. Уважаемый Борис, благодарю за статьи, которые цепляют профессионализмом и истинной заинтересованностью в здоровье пациентов. Сейчас передо мной стоит выбор ортодонта для лечения не легкого случая с неправильным прикусом. Хотелось бы найти врача с похожим на Ваш подходом и хотела бы спросить у Вас: не посоветуете ли Вы профессионального коллегу практикующего в Киеве? Большое спасибо за Ваш труд.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Спасибо большое, за положительный отзыв.
      Чтобы рекомендовать кого-то из коллег, надо видеть результаты его работы. В прямом общении с коллегами я так близко не контактирую. А в интернете никогда не искал по такому запросу.
      Неужели в Киеве нет ортодонтов, которые бы делились своими случаями, что добавляло бы доверия и оптимизма пациентам?

      Удалить
    2. Спасибо за быстрый ответ. Мой субъективный опыт показывает, что выбрать среди множества врачей, которые работают в Киеве не так уж и просто. После нескольких консультаций с ортодонтами у меня остались вопросы с которыми я попала на Ваш блог. Например, в чем качественное отличие между самолигирующими и лигатурными брекетами (врачи настаивают на самолигирующих в моем случае, но их цена в Киеве довольно высокая). Еще мне ни один врачь толком не предложил план моего лечения, дают только общую информацию о брекет системах, их цене. Буду продолжать искать дальше.
      Думаю Вашим читателям была бы интересна статья о том, как определить хорошего ортодонта, какие задать ему вопросы на консультации, на что обратить внимание. А если уже есть такая, не могли бы Вы тут оставить ссылку. Успешной Вам работы!

      Удалить
    3. Юлия, а в чем проблема ездить к Борису Владимировичу в Харьков?
      Между вами расстояние в 5 часов езды на поезде.

      Удалить
    4. Юлия. Такой статьи у меня нет. Но есть статьи, которые затрагивают эту тему. Вы можете воспользоваться поиском на блоге, и найдёте.
      Конечно, тема выбора ортодонта интересная, но для меня важнее разобраться с необходимостью удаления зубов. Ведь пациенты оценивают ортодонта по умению не удалять зубы. А вылечить брекетами без удаления - это не для каждого оправдано.
      Так как блог не является коммерческим, то больше пишется о наболевшем. ))

      Удалить
  4. Уважаемый Борис, спасибо большое за статью!
    Выскажусь по поводу зубов мудрости. Мне удалили их в Германии (где в то время жила) ещё 5 лет назад, как только прорезались - немецкие врачи их вообще удаляют всем поголовно, особенно настаивают в случаях, когда нижние ретинированы. Логика простая - если нижние в жевании не участвуют, то и верхние висят в воздухе почём зря, пользы от них нет, зато повышается риск кариеса соседних зубов. Было не жалко совсем, т.к. меня убедили, что всё вышесказанное - достаточное показание для удаления.
    У меня всё-таки сердце кровью обливается видеть, как людям удаляют здоровые четвёрки и оставляют ненужные восьмёрки, которые не несут никакой пользы - фактически у человека остаётся только 24 функциональных зуба. Плюс, если пациент подросток, то восьмёрка же может полезть и снова спровоцировать скученность через пару лет? Хотя, читала в одной из Ваших статей, что удалять зачатки у подростков крайне сложно - а откладывать лечение на 10 лет по этой причине - тоже глупо. Так что, вопрос, конечно, очень непростой.
    Но я рада, что в моём случае всё само разрешилось - у ортодонтов теперь одной дилеммой меньше =)

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Спасибо за отзыв и вопросы.
      Я разделяю мнение врачей о бесполезности висячих восьмерок, они не нужны.
      Если восьмерки недоступны для хорошей гигиены, их действительно стоит удалять. Это и есть показания для удаления зубов.

      Можно ли удалять зубы мудрости ради решения ортодонтических задач?
      Да можно! Но в таких вариантах лечения необходимо установить ортодонтический имплант в области восьмерки. И затем надо перетягивать зубы дистально (в сторону 8-ых зубов) последовательно
      1) семерку
      2) шестерку
      3) пятерку
      4) четверку
      5) клык
      Как видите путь очень длинный и непростой

      Удалить
    2. Найдя хорошего (надеюсь) ортодонта в России и начав наконец лечение, беру назад свои слова по поводу восьмёрок. Да, у немцев они считаются рудиментом, но действительно, не всё так просто и однозначно. Ортодонт мой очень сокрушается и говорит, что в моём случае удалять зубы мудрости было нельзя, т.к. имеется адентия одной нижней пятёрки. Теперь придётся её вставлять (предварительно освобождая место с помощью мини-имплантов). Лучше бы мне тогда удалили три пятёрки и отправили к ортодонту. По крайней мере, такой вариант должны были предложить - да, это дорого, но решать-то пациенту, а они даже не заикнулись. Как я понимаю, ретинированные нижние восьмёрки бы сами в таком случае прорезались - ну или, в крайнем случае, ортодонт бы им помог)) Было бы 28 своих здоровых зубов. Хотя что уж теперь сожалеть...
      Одним словом, каждый случай индивидуален и нельзя всех под одну гребёнку - жаль, что не все доктора это понимают, в том числе европейские((

      Удалить
  5. Уважаемый Доктор Борис Левин,

    Меня зовут Екатерина, я в данный момент прохожу лечение брекетами в течение 1 месяца и лечащий ортодонт поставил вопрос об удалении 3х зубов - шестерок. Так как врач меня поставил перед выбором, я начала изучать информацию, доступную в интернете, и наткнулась таким образом на Ваш сайт. Хочу сказать спасибо за проделанную работу и множество полезных статей по данной тематике! А также уточнить возможность консультации по почте, так как я живу и работаю в Норвегии и лечение также прохожу здесь. Если у Вас найдется немного времени, не могли бы Вы взглянуть на мои снимки?

    С уважением,
    Екатерина Попова

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Здравствуйте Екатерина.
      Я не веду консультации в интернете. Этому есть много причин. Главная заключается в том, что нет возможности оценить ситуацию в полной мере.
      Но если Вы хотите получить мой ответ, то выбирайте одну из моих статей. Ту, в которой ситуация у пациента соответствует Вашей. Тогда станет понятно, как лечу я подобные случаи.
      Если Вы не найдете статью с удалением 6-ых зубов, значит я так лечу.

      Удалить