среда, 26 июля 2017 г.

Ретенционный период, лечение брекетами. Ретенционные аппараты

В своем блоге я уже ни раз писал о ретенционном периоде и ретенционных аппаратах. Тему "Ретенции" невозможно обойти стороной, так как она напрямую связана со всеми аспектами ортодонтического лечения.
Если заканчиваешь ортодонтическое лечение и "снимаешь брекеты", то начинаешь ретенционный период и без ретенционных аппаратов не обойтись.
Если обсуждать успешное ортодонтическое лечение, то это возможно сделать лишь по прошествии нескольких лет после удаления брекет системы. В таком случае ретенция - это часть успеха.
 Если анализируешь причины рецидива ортодонтического лечения, то изучаешь аспекты ретенции и недостатки ретейнеров.
За что не возьмись  везде тема ретенции оказывается очень важной.

Вновь обратиться к теме ретенции и ретенционных аппаратов меня подтолкнул нестандартный клинический случай. Все ортодонтические пациенты одновременно и похожи и не похожи друг на друга. Каждый случай лечения брекетами неповторим. Поэтому существуют общие правила ретенции, но есть и отличия в разных случаях. Необходимо творчески относится к завершению брекет терапии.
Эта статья в чем-то повторит всем известные вещи. Но возможно поможет кому-то увидеть что-то новое.
Ретенция (лат. retentio — удерживание сдерживание, сохранение) сохранение полученного результата. Ретенция в ортодонтии  — означает сохранение результата ортодонтического лечения и представляет комплекс мероприятий, направленных на удержание зубов в правильном положении после удаления брекетов или другого ортодонтического аппарата.

Неверно понимать, что ортодонтическое лечение — это простая "штука".
Лечение брекетами подобно восхождению на горный пик
Лечение брекетами подобно восхождению на горный пик


Зачем нужна ортодонтическая ретенция
 (ретенционный период)


Без ретенционного периода обойтись невозможно! Почему ретенционный аппарат необходимо использовать у каждого пациента?
Лечение брекетами  это не развлекательная прогулка. Ортодонтическое лечение — это тяжелый и длительный процесс. Этот процесс сложный и для врача и для пациента. Ношение брекетов требует от пациента затраты большого количества моральных, физических сил, а также материальных ресурсов. Поэтому, до начала лечения необходимо четко оценивать все препятствия и трудности, которые придется преодолеть, получая заветную красивую улыбку. 
  • Неровные зубы и неверный прикус возникают не на ровном месте. Для формирования патологического прикуса всегда есть причины (этиологические факторы).
     Ортодонтическое лечение брекетами базируется на  механистическом подходе к перемещению зубов. Брекет системы и другие ортодонтическите аппараты продуцируют силы, которые толкают зубы в оптимальную позицию. Но не только ортодонтические аппараты умеют толкать  и перемещать зубы. Есть силы которые толкают зубы в неверную позицию и в патологическом направлении. Это вредное воздействие производят этиологическите факторы.
     После удаления брекет системы этиологические факторы стремятся все испортить вновь. Какие причины являются причиной неровных зубов и причиной рецидива? Это вредные привычки, парафункции, патология строения мягких тканей и др. Как избавиться от вредных привычек или парафункции? Если у пациента инфантильный тип глотания, то брекеты не избавляют от такой проблемы. Такие проблемы  это задача для  медицинского психолога. У пациента с инфантильным типом глотания очень большой риск возникновения рецидива ортодонтического лечения.
  • Ортодонт перемещает неровные зубы и тем самым изменяет структуру костной ткани и пародонта зубов. Строение костной ткани — это сложная архитектоника костных балочек и костномозговых пространств. Все пространство костной ткани пронизано сложно ориентированными эластическими и коллагеновыми волокнами, задачей которых является удерживать форму кости, сохраняя ее неизменной. Лечение брекетами требует все перестроить по новым правилам. Чтобы новая структура стала стабильной, должно пройти много лет. 
По эти причинам на момент снятия брекетов пациент оказывается на вершине горы. Он добился своего, долгожданное восхождение закончено, улыбка красивая. Но со всех сторон обрыв и пропасть. Природа стремится вернуть "свое". 
Задача ретинционного периода и ретейнера — сохранить полученный результат.


Как удержать зубы в правильном положении после лечения брекетами? Условия успешной ретенции

Что определяет, будет ли результат ортодонтического лечения устойчивым? Не сместятся ли зубы в неверное положение после снятия брекетов? Что сделать, чтобы зубы не сместились, оставаясь ровными всегда?
Многие пациенты думают что секрет успеха в ретенционном аппарате (ретейнере). Но это только половина правды. Установка ретейнера еще не гарантирует устойчивого результата после брекетов. Какое из условий сохранения ровных зубов является более важным? В каждом клиническом случае (у разных пациентов) значимость факторов не одинаковая. Поэтому, расставим условия успеха в той последовательности, в которой их необходимо выполнять.


  1. Выявление всех этиологических причин приведших к формированию ортодонтической патологии.
    Если не устранить факторы приводящие к неровным зубам, то рано или поздно будет наблюдаться рецидив ортодонтического лечения и зубы опять станут неровными. Я писал об этом выше;
  2. Правильное проведение ортодонтического лечения. Ровные зубы, которые нравятся пациенту, но не удовлетворяют критериям ортогнатического прикуса будут неустойчивым результатом:
    ➤Неверный план лечения или погрешности на этапах лечения брекетами могут привести к неустойчивому положению зубов;
    ➤Неполное проведение ортодонтического лечения, когда положение зубов или прикус не являются физиологичными, приводит к неустойчивому результату.
  3. Оптимальная конструкция ретейнера и соблюдение технологии изготовления ретенционного аппарата.
    ➤Если для ретейнер выбрана неверная конструкция, которая не в состоянии удерживать зубы, будет наблюдаться рецидив лечения;
    ➤Если ретейнер изготавливался с нарушением технологии, то со временем он сломается и зубы сместятся в патологическое положение. 

Вывод: Ретенционный аппарат должен устанавливаться после любого ортодонтического лечения, сразу же после снятия брекетов. Но ретейнер справится с задачей удержания результата, только если были соблюдены все условия ортодонтического лечения. Несоблюдение этих правил приводит к рецидиву и необходимости проведения повторной установки брекет системы.


Ортодонтические ретейнеры. Виды ретейнеров

Ортодонтические ретейнеры (ретенционные аппараты) — это устройства используемые для закрепления результатов ортодонтического лечения. Их задачей является надежная фиксация зубов в одном положении, которое было достигнуто в ходе лечения брекетами или другим лечебным аппаратом. В роли ретейнера может выступать и сам лечебный аппарат. Если брекет систему не активируют, но удерживают на зубах, то брекеты являются ретенционным аппаратом.
 Все ретенционные аппараты делятся на съемные и несъемные. 


Съемные ортодонтические ретейнеры


Съемные аппараты изготавливаются индивидуально для каждого пациента. После удаления с поверхности зубов брекет системы, врач получает слепок зубного ряда. По гипсовой модели зубного ряда пациента в зуботехнической лаборатории изготавливается съемный ретейнер.
Наиболее распространенными в ортодонтической практике являются съемные пластиночные ретейнеры и ретейнеры-каппы.


Съемные пластиночные ретейнеры

Название "съемный" обусловлено тем, что пациент носит его не постоянно. Пациент умеет сам надевать и снимать аппарат. Внешне аппарат похож на пластину, выполненную из пластмассы. Поэтому в названии есть слово "пластиночный". Слово "ретейнер" означает удерживать, об этом см. выше.
Съемный ретенционный аппарат
Съемный пластиночный ретейнер
Съемный пластиночный ретейнер состоит из базиса выполненного из пластмассы, и металлических проволочных элементов кламмеров и вестибулярной дуги. Принцип действия такого аппарата основан на том, что зубы плотно фиксируются между пластмассовым базисом аппарата и вестибулярной проволочной дугой.

Механизм работы съемного пластиночного ретенционного аппарата
Принцип работы съемного пластиночного ретейнера

Съемный пластиночный ретейнер обладает преимуществами перед несъемными ретейнерами. Такие аппараты могут выступать в роли лечебного в случае незначительных рецидивов. То есть с их помощью можно провести небольшие, несложные перемещения зубов.

Недостатком съемных аппаратов является то, что они требуют высокой дисциплины со стороны пациента. Если пациент не будет его использовать, согласно рекомендаций врача, то обязательно будет наблюдаться рецидив.

Ретейнер на зубах
Внешний вид съемного пластиночного ретейнера фиксированного на зубах
При фиксации ретейнера на зубах, видна проволочная дуга. Такой аппарат одевают в ночное время.

Несъемные проволочные ретейнеры

Несъемные проволочные ретейнеры - это любимый для пациентов вид ретенционных аппаратов. Они миниатюрные, не требуют дисциплины ношения, так как всегда фиксированы на зуба. Они находятся на внутренней поверхности зубов, поэтому не заметен для окружающих.
конструкция несъемного проволочного ретейнера
Несъемный проволочный ретейнер на зубах нижней челюсти
 Я рекомендую использовать такой вид ретейнеров только на нижней челюсти. Применение таких ретейнеров на верхней челюсти имеет некоторые недостатки. Технология изготовления таких аппаратов сложная. Нарушение технологии может приводить к поломке ретейнера.

Сроки ретенционного периода. Сколько носят ретейнеры?

Сколько носить ретенционый аппарат, однозначного ответа нет. Каждый ортодонт имеет свой опыт и доверяет только проверенному способу ретенции. Я никогда не берусь снимать ретейнеры установленные другим ортодонтом. Чтобы принять решение об удалении ретейнера, надо знать всю историю ортодонтического лечения.
Ретенционный аппарат необходимо использовать не менее 6 месяцев, после завершения ортодонтического лечения. Но такой короткий период больше подходит для пациентов со сменным прикусом. Если ортодонт исправлял неверное положение резцов, а впереди еще прорезывание клыков и премоляров, то длительное использование ретейнера может мешать нормальному росту (дети и подростки).
У пациентов, которые лечились брекетами в подростковом периоде или после завершения роста, ретенция на верхней челюсти продолжается не менее 2 лет.
Если ортодонт отказывается от использования ретейнера, заканчивая ретенционный период, то должен это делать осторожно и  постепенно. Если ретейнер съемный, то сделать это не сложно. Его начинают носить меньшее количество времени, наблюдая чтобы зубы сохраняли свое устойчивое положение.
 А на нижней челюсти стоит выбирать пожизненную ретенцию. Почему ретенция должна быть бесконечной?
 Опыт показывает, что зубы могут стать неровными  в возрасте в 30-40  лет у людей, которые никогда не лечились у ортодонта, а имели ровные зубы от природы. Если ровные зубы могут стать неровными, то чего хорошего ждать от зубов, которые были неровными от природы. У пациентов, которые лечились у ортодонта риск рецидива очень велик. Поэтому снимать ретейнер с нижнего зубного ряда - это обрекать себя на рецидив. 


Особенности ретенционных аппаратов. 
Нестандартные случаи ретенции

В большинстве случаев ортодонтическое лечение является финалом всего стоматологического вмешательства. Это случаи, когда зубной ряд верхней и нижней челюсти после удаления брекетов являются непрерывными. 
Нестандартным  для ретенции являются случаи адентии, когда в пределах зубного ряда есть дефекты. Если в зубном ряду не хватает зуба, то после ортодонтического предстоит проводить ортопедическое лечение. Такой нестандартный случай представлен на фото ниже.
Зубы пациента до лечения брекетами
Прикус пациента до лечения брекетами
До лечения ситуация такова, что кроме неровных зубов у пациента не хватает моляров верхней и нижней челюсти. 
Нет моляров верхней и нижней челюсти
Зубной ряд верхней и нижней челюсти имеют дефекты (адентия моляров)
Мы выбрали такой план ортодонтического лечения: Лечение без удаления. Нормализация положения зубов (устранение искривления зубов), а также создание пространства для восстановления ранее удаленных зубов. Ранее из-за осложнений кариеса у пациента были удалены первый моляр верхней челюсти слева и два первых моляра нижней челюсти.

Зубы до лечения и в финале ношения брекетов
Результат ортодонтических перемещений. Верхний зубной ряд.
В процессе лечения брекетами параллельно с процессом выравнивания зубов происходила трансформация участка зубного ряда в области которого должен бы был располагаться первый моляр верхней челюсти слева.
Трансформации происходили и на нижней челюсти.
Зубы до лечения и в финале ношения брекетов
Результат ортодонтических перемещений. Нижний зубной ряд.
Мы расширили пространства в области удаленных моляров. Одновременно создавали условия для будущего протезирования и выстраивали нормальные окклюзионные взаимоотношения (верные соотношения зубов верхней и нижней челюстей)
Результат получен. Теперь предстоит корректно передать пациента специалисту, который будет заниматься протезированием. Но пациенты не всегда могут заняться протезированием сразу после удаления брекет системы. Так, например, нашему пациенту предстоит переезд в другую страну. Он меняет место жительства. 
 Если в конце ортодонтического лечения оставить без контроля пространства подготовленные для протезирования зубов, то мы столкнемся с рецидивом. Рядом стоящие зубы вновь наклонятся в сторону  промежутка. Перед нами стоит задача изготовления нестандартного рейнера.

Зубы пациента после ортодонтического лечения. Нестандартные ретейнеры.
Прикус пациента после лечения брекетами. Нестандартные ретейнеры.
На верхней челюсти мы будем использовать съемный пластиночный ретейнер. Его особенностью является то, что в базис протеза мы включили искусственный зуб. Искусственный зуб в комбинацией с другими элементами аппарата сохранит полученный результат.
Съемный пластиночный ретейнер с искусственным зубом
Нестандартный пластиночный ретейнер на верхнюю челюсть
На нижней челюсти выбираем несъемный проволочный ретейнер. Особенностью ретенционного аппарата на нижней челюсти будет его конструкция в области моляров.
Несъемный ретейнер в виде распорки между зубами
Нестандартный пластиночный ретейнер на нижнюю челюсть
В области фронтальных зубов мы применили стандартную конструкцию несъемного проволочного ретейнера. А в боковых участках, в области моляров, к зубам при помощи фотополимерного цемента фиксировали проволочные элементы в виде распорок.
 От момента завершения ортодонтического лечения до момента лечения у имплантолога, такие распорки будут сохранять положение зубов в боковых участках зубного ряда, не позволяя смещаться.
__________

Комментариев нет:

Отправить комментарий