среда, 8 июля 2015 г.

Дистопия клыков. Ортодонтическое лечение дистопии клыков с помощью брекетов.

Достаточно распространенной ортодонтической проблемой является дистопия клыков. Улыбка имеет специфический вид с выпирающими клыками, напоминающими "улыбку вампира"
Не путать дистопию клыков (дистопированные клыки) с ретенцией клыков (ретинированные клыки).
Вот фото прекрасно иллюстрирующее дистопированный клык верхней челюсти на левой стороне:
На снимке прикус пациента. Левый верхний клык занимает атипичное положение. Дистопия клыка.


Причина ретинированных клыков


Какая причина формирования такого далекого от нормы строения зубного ряда?
В интернете гуляет очень яркая картинка, хорошо иллюстрирующая причины развития такой патологии.

Прокомментирую иллюстрацию. Прикус молочный. Все постоянные зубы находятся в глубине челюстных костей и лишь готовятся к прорезыванию. Молочные зубы отмечены римскими цифрами. Постоянные зубы - арабскими цифрами. Зубы каждой из челюстей образуют три уровня. Первый ряд - уровень молочных зубов. Второй уровень - постоянных зубов. Особняком располагаются клыки - это третий уровень. На верхней челюсти клыки располагаются выше всех. На нижней - ниже всех. Именно поэтому клыки будут прорезываться в самую последнюю очередь. А первыми прорезываются "шестые" зубы. Их движению не препятствуют никакие молочные зубы.
Если молочные зубы IV-е или V-е удаляются раньше положенного срока (так бывает если молочные зубы не лечить или лечить некачественно), то 6-е зубы перемещаются на освободившееся место. Таким образом когда прорезываются клыки, (а они прорезываются в последнюю очередь) оказываются что все пространство в челюсти занято. Клыкам нет места для нормального положения. Поэтому они размещаются атипично -  или 1) снаружи зубного ряда или 2) с небной поверхности.

Ортодонтическое лечение дистопированных клыков


Есть два основных пути лечения дистопированных клыков: 
  1. Ортодонтическое лечение без удаления зубов; 
  2. Ортодонтическое лечение с удалением зубов.

На двух разных клинических случаях рассмотрим особенности лечения аномально расположенных клыков.

Клинический пример лечения брекет системой дистопированного клыка 
без удаления зубов. Харьков ЦКС

Прикус пациента в пяти фотографиях, до начала лечения брекетами
Ситуация до начала ортодонтического лечения.

Проблема с которой обратился пациент - это дистопированный клык верхней челюсти слева. Что обнаруживаем при обследовании пациента: кроме атипичного положения клыка наблюдается смещение средней линии верхнего зубного ряда в левую сторону, скученное положение зубов нижнего зубного ряда.

Есть в моем блоге статья "Определение дефицита места зубного ряда ортодонтического пациента".  Данный клинический случай вновь касается темы дефицита места. Клык обозначенный позицией "1" имеет ширину около 7 мм. Пространство зубного ряда для этого зуба (обозначено позицией "2") составляет около 2 мм. Дефицит места составляет около 5мм.
План лечения без удаления зубов предполагает, что необходимо боковую группу зубов переместить дистально (в направлении от средней линии в сторону зуба мудрости).

На фото изображен зубной ряд. Обозначена ширина клыка и ширина пространства для этого зуба
Также необходимо перемещение средней линии верхнего зубного ряда вправо - обозначено голубой стрелкой. 
Для лечения выбрана классическая брекет система (пропись Roth).
Три фото зубов характеризующие прикус пациента на 8 месяце лечения
Через 8 месяцев после установки брекет системы на зубной ряд верхней челюсти.
8 месяцев потребовалось на то, чтобы подготовить пространство для дистопированного клыка. Как видно на фото, мы не использовали брекет на клыке. Основные перемещения проводились при помощи расширяющей пружины. При увеличении пространства в альвеолярном отростке клык самостоятельно опустился в более верную позицию.
________
Здесь охота сделать отступление. Много написано в разных источниках о хорошем и плохом скольжении дуг вдоль паза брекетов. В интернете и печатных изданиях пишут о высоких преимуществах одних брекетов над другими. Например часто восхваляют самолигирующие брекеты. Я уже писал, что не разделяю мнение многих коллег о том, что определенные брекеты обладают "чудо способностями". Считаю что пациентов обманывают. 
Я принесу свои извинения и напишу опровержение, если мне предложат иллюстрации клинических примеров того, что самолигирующие брекеты сделают такую же работу быстрее или лучше. ))))
________

Три фото зубов характеризующие прикус пациента на 10 месяце лечения
Через 10 месяцев после установки брекет системы на зубной ряд верхней челюсти
Мы умышленно устанавливаем брекеты на верхний и нижний зубной ряд не одновременно:
Во-первых: лечение  этого пациента требует на верхней челюсти более длительного ношения брекетов по сравнению с нижней челюстью. Нет резона носить систему на нижнем зубном ряду также долго как и на верхнем. Поэтому брекеты на нижний зубной ряд можно установить позже.
Во-вторых: пациенту легче адаптироваться к брекет системе если устанавливать брекеты не одновременно. Сначала верхняя челюсть, а затем нижняя. У некоторых пациентов лучше начинать с установки брекетов на нижний зубной ряд - это решается индивидуально
В третьих: пациенты часто отсрочивают установку брекет системы на нижней челюсти из за финансовых соображений. В случае с нашим пациентом третий аспект сильно задержал нашу работу по установке брекет системы на нижней челюсти.
Три фото зубов характеризующие прикус пациента на 12 месяце лечения
12 месяц лечения. Установлена аппаратура на зубной ряд нижней челюсти.
Лечение верхнего зубного ряда подходит к финалу. На нижнем зубном ряду этап инициации лечения. Установка брекет системы на нижний зубной ряд задерживалась пациентом.
Три фото зубов характеризующие прикус пациента на 18 месяце лечения
Через 18 месяцев от начала лечения. Финальные этапы лечения, используются квадратные дуги.
Три фото зубов характеризующие прикус пациента после ортодонтического лечения
Ортодонтическое лечение завершено. На нижнем зубном ряду установлен несъемный ретейнер.

Фото до и после лечения дистопированных клыков без удаления

ДО и ПОСЛЕ лечения.

ДО и ПОСЛЕ лечения
Этот случай демонстрирует хороший ортодонтический результат в случае лечения дистопированного клыка без удаления постоянных зубов. 
 Внимание: такое лечение обязательно приводит к удлинению зубного ряда. Во многих случаях удлинение зубного ряда может ухудшить пропорции лица. Если удлинение зубного ряда ухудшит пропорции лица, то стоит отказаться от такого варианта лечения. Лучше выбрать вариант с удалением постоянных зубов.  
Ортодонтическое лечение с удалением зубов не является плохим вариантом! Оно не является некачественным! Оно не является второсортным! В медицине это называется "показания". Показания - это выбор лучшего варианта для каждого пациента. Каждому свое. Для огромной армии пациентов есть показания для лечения с удалением зубов. То есть для многих лучшим выбором является вариант с удалением постоянных зубов.

Продемонстрируем  случай, когда для пациента есть показания к лечению с удалением зубов..

Клинический пример лечения брекет системой дистопированных клыков
 с удалением зубов. Харьков ЦКС

На снимке прикус пациента. Клыки занимают атипичное положение. Дистопия клыков.
Исходная ситуация. Вид фронтальный.
На снимке прикус пациента. Клыки занимают атипичное положение. Дистопия клыков.
Исходная ситуация. Вид окклюзионный.
Если лечить такой случай без удаления, то передние зубы отклонятся вперед.
Дистопия клыков. Планирование ортодонтического лечения. На снимке описаны две дуги характеризующие будущие перемещения зубов.
Планирование лечения.
 Выбираем плана лечения из двух возможных вапиантов:
  1. Лечение без удаления зубов приведет к тому, что зубной ряд будет соответствовать синей линии. Передние зубы отклоняться вперед, изменив пропорции лица.
  2. Лечение с удалением зубов приведет к тому, что зубной ряд будет соответствовать желтой линии. Передние зубы сохранят свое первоначальное положение.

Обсудив эти эстетические аспекты с пациентом мы решили лечиться с удалением зубов.
Продемонстрируем схематично механизм ортодонтических перемещений:
Первое. Удаление первых премоляров.
Второе. Перемещение клыков в область удаленных первых премоляров.


Третье. Перемещение боковых резцов на уровень центральных резцов.

Четвертое. Оставшееся пространство между клыком и вторым премоляром может быть использовано двояко. Первое использовать для перемещения фронтальной группы зубов в глубь полости рта, если этого требует коррекция формы лица. Мы подробно описывали этот вариант в статье "Лечение брекетами. Целесообразность удаления зубов."
Второе. Переместить боковую группу зубов вперед. Этот процесс называется "сжигать анкораж". Это оптимально для нашего случая, мы хотим сохранить положение фронтальных зубов в позиции соответствующей началу лечения.


Эта демонстрация была построена схематично.
Далее повествуем как это происходило в реальном времени.

Лечение


Прикус пациента в пяти фотографиях, до начала лечения брекетами
Прикус пациента до начала лечения.

На первом этапе лечения удалены два первых премоляра верхней челюсти и установлены брекеты на верхний зубной ряд.
Три фото зубов характеризующие прикус пациента на 2 месяце лечения брекетами.
Через 2 месяца после установки брекетов на верхний зубной ряд.
Клыки верхней челюсти значительно переместились вниз и вглубь зубного ряда.
Три фото зубов характеризующие прикус пациента на 3 месяце лечения брекетами.
Через 3 месяца после установки брекетов на верхний зубной ряд.
Клыки верхней челюсти размещаются в зубной дуге, приходит время для установки брекетов на нижний зубной ряд.
Три фото зубов характеризующие прикус пациента на 4 месяце лечения брекетами.
Через 4 месяца после начала лечения. Установлены брекеты на нижний зубной ряд.
Три фото зубов характеризующие прикус пациента на 9 месяце лечения брекетами.
Через 9 месяцев после начала лечения. 
Девятый месяц лечения отмечается резким ухудшением гигиены полости рта. Хотя наш пациент взрослый человек, но личной дисциплины ему явно не хватает. Он хорошо информирован о том, что с плохой гигиеной связаны возможные осложнения лечения.
Три фото зубов характеризующие прикус пациента на 12 месяце лечения брекетами.
Через 12 месяцев после начала лечения.
Этап лечения когда тремы от удаленных зубов уже закрыты. Дальнейшие перемещения будут незначительными по величине, но они также важны.
Три фото зубов характеризующие прикус пациента на 16 месяце лечения брекетами.
Через 16 месяцев после начала лечения.
Финальные стадии лечения. Используем квадратные стальные дуги.
Три фото зубов характеризующие прикус пациента на 23 месяце лечения брекетами.
Через 23 месяца после начала лечения. Удалены брекеты с верхнего зубного ряда.
Три фото зубов характеризующие прикус пациента после завершения лечения брекетами.
Через год после удаления брекетов. 1 год ретенционного периода.

Преимущества ортодонтического лечения с удалением первых премоляров:

  1. Мы уже сказали - часто (у определенной категории пациентов) это единственный путь к получению гармоничного лица;
  2. Эстетически улыбка будет выглядеть прекрасно, зубы не будут иметь избыточного наклона вперед;
  3. Жевательная функция зубочелюстной системы не потеряет своей эффективности, а увеличит;
  4. Получение правильного прикуса, за счет удаления зубов, позволит улучшить здоровье зубов. Нагрузки будут сбалансированными.
  5. Корни зубов в теле челюсти будут располагаться более свободно, не мешая друг другу. Говоря научным языком - в костной ткани не будет признаков напряженно-деформированного состояния. Значит результат ортодонтического лечения будет более устойчивым, менее склонным к рецидиву.

Фото до и после лечения дистопированных клыков с удалением

ДО и ПОСЛЕ лечения.
ДО и ПОСЛЕ лечения.

Данная статья демонстрирует два варианта лечения случаев с выраженным признаком дистопии клыков. Оба случая лечились стандартными металлическими брекетами. Для конечного результата совершенно неважно какими брекетами проводится лечение. Важно какой вариант лечения стоит выбрать для каждого из пациентов обращающихся за ортодонтическим лечением. Подробнее о различных брекет системах можно прочитать в статье "Лучшие брекеты для идеального ортодонтического лечения"

Пункт в плане лечения об удалении или не удалении зубов является самым важным звеном. И помните если доктор предлагает план лечения с удалением зубов это совсем не характеризует доктора как плохого специалиста. Доктор обязан обосновать каждый предлагаемый план лечения, описав результат лечения с позиции прикуса и строения лица.

Неправильное лечение случаев с аномалией положения клыков

Иногда пациенты спрашивают: "Может лучше удалить клыки? И тогда необходимости в брекетах не будет".
Действительно, если удалить аномально расположенные клыки, то внешне все будет выглядеть во много раз лучше. Но лечиться с удалением клыков - это неверный вариант.

Клыки это очень важный зуб с точки зрения и эстетики и функции.
  1. Зубной ряд без клыков выглядит неестественно, а значит некрасиво;
  2. При жевательных движениях клыки выполняют важную функцию направления движения нижней челюсти относительно верхней. Стоматологи называют это "клыковое ведение". Премоляры не могут полноценно заменить клыки функционально.
    Во-первых. У премоляров не такая форма внутренней поверхности зуба.
    Во-вторых. У премоляра недостаточно длинный корень -  он короче, чем у клыка. Поэтому не может выдерживать высоких жевательных нагрузок, которые являются абсолютно нормальными для клыка.
Неправильное ортодонтическое лечение построенное на удалении клыков заставляет пациентов повторно обращаться за ортодонтическим лечением. Такой случай мы описываем в статье "Лучшие брекеты. Какие брекеты быстрее выравнивают зубы?"
Удаление клыков может привести к такому серьезному осложнению как дисфункция челюстного сустава (ВНЧС).