понедельник, 11 ноября 2013 г.

Почему не выравниваются зубы? Лечение брекетами.

Пациентов с брекетами часто интересует вопрос:
 "Почему медленно перемещаются зубы" ?
На форумах можно прочитать сообщения подобно тому которое я цитирую ниже:


Насколько быстро должны перемещаться зубы? Из-за чего темп перемещения зубов может замедлятся? Какие ошибки в ходе лечения брекетами могу привести к тому, что зубы не перемещаются в желаемом направлении?
Неровные корни зубов

Причины медленного перемещения зубов в ходе ортодонтического лечения:

  1. Ортодонтическая проволочная дуга, установленная в пазы брекетов, инициирует очень слабые силы, не способные перемещать зубы;
  2. План лечения не соответствует возможностям - зубы не способны поместиться в зубном ряду. Дефицит места зубного ряда очень велик;
  3.  Форма корней зубов не позволяет установить зубы в правильное положение;
  4. Брекеты приклеены в неверных позициях;
  5. Отклеивание брекетов и другие нарушения целостности брекет системы.


Причина №1.
Лечение брекетами. Торопись не спеша!


Начинать обсуждение такой темы надо обязательно с тезиса: Чем медленнее перемещаются зубы, тем лечение более качественное, меньше вероятность осложнений ортодонтического лечения, более устойчивый результат лечения. Раз так, то каждый ортодонт, переживающий за качественный результат лечения, и здоровье своего пациента, должен проводить лечение с осторожностью. В чем осторожность?
Длина корней
Корни зубов разных людей, но одной функциональной группы.
Посмотрите на этот снимок. Перед Вами два зуба, - оба нижние премоляры.
Почему корень одного зуба длиннее другого на 6 мм?
Потому, что эти зубы до удаления принадлежали разным людям. Этот признак длины корня и есть яркая демонстрация индивидуальных особенностей пациентов. У одного человека длинные корни, а у другого короткие.
Для чего я говорю об этих особенностях? 
Идеальными условиями для ортодонтического перемещения зубов является ситуация когда брекеты развивают такое усилие, которое создает давление в тканях пародонта 25 г/см2.
Именно при таком давлении в тканях, кость "правильно реорганизуется". Правильная реорганизация кости - это когда место откуда перемещается зуб, кость образуется.
 В место куда перемещается зуб, кость резорбируется (рассасывается). Процессы рассасывания и образования кости должны быть сбалансированы.
Чтобы развить давление в тканях 25 г/см2 к длинному корню необходимо приложить большее усилие, а к короткому корню намного меньшее. Но можем ли мы Ортодонты достоверно знать длину каждого корня? Конечно же нет Достоверно знать длину корня можно лишь в случае удаления зуба.
Какую же силу выбирать в ходе лечения? Безопаснее работать с такими
усилиями, как будто корни всех пациентов короткие. Тогда мы не будем выходить
в зону опасных, вредных, разрушающих усилий.
Но такие усилия у пациентов с длинными корнями будут создавать давление значительно ниже показателя 25 г/см2, поэтому лечение будет замедленным.
Такое лечение можно назвать перестраховочным. Но иначе поступать нельзя.
Ведь доктор должен соблюдать заповедь "Не навреди!"

Причина №2.
Зубные ряды - это не надувной шарик. Всему есть предел. Для ортодонтического лечения 6 мм дефицита места в зубном ряду -это предел возможностей


Вторая возможная ситуация связанная с медленным перемещением зубов относится к разряду врачебных ошибок. Неверное планирование ортодонтического лечения.
 Какие случаи "скученного положения зубов" лечить с удалением зубов, а какие без удаления зависит от дефицита места в зубного ряда. Об этом я уже писал, но повторюсь.
 Если дефицит места в зубном ряду превышает 6 мм, то лечение должно проводится с удалением зубов. Нарушение этого правила создает ситуацию, когда корни зубов не помещаются в теле челюстной кости. Поэтому случаи скученного положения зубов, можно разделить на 3 группы:
Дефицит места зубного ряда до 6мм.
Дефицит места зубного ряда 6мм.
Дефицит места зубного ряда более 6мм.

планирование ортодонтического лечения
Дефицит места зубного ряда менее 6 мм.
Планирование ортодонтического лечения
Дефицит места зубного ряда 6 мм.
Планирование ортодонтического лечения
Дефицит места зубного ряда более 6 мм.
Если доктор принимает неверное решение лечить без удаления зубов при
дефиците места более 6 мм, то длительное время зубы отказываются
перемещаться. Им некуда двигаться. Со временем они сдвинуться с мертвой
точки, но можно закономерно ожидать осложнений: резорбции корней,
резорбции кости, выхода корней за пределы костной ткани.
Если кто-то столкнулся с ситуацией, что Ваши зубы упрямо не желают двигаться,
задумайтесь может это Ваш случай?
Иногда пациенты выпрашивают у Ортодонта лечения без удаления. Многие ходят
от консультации к консультации в поисках доктора, который как волшебник
скажет, что сможет вылечить без удаления зубов.
Удалять зубы жалко не только пациенту. Доктору также нелегко дается такой
выбор. Но удалять зубы приходится, чтобы не навредить здоровью всей
зубочелюстной системы.
Пациенты более категоричны в своих суждениях. Часто можно слышать как они
вносят докторов в "черный список", называют "плохими врачами", только за
рекомендации лечить с удалением.
Законы медицины строги. Их нарушение приводит к серьезным проблемам.
Правило 6 мм не следует нарушать.
Пациенты, чье лечение проводилось с ошибками в планировании лечения, часто обращаются за повторным лечением. С одним из случаев такого рода осложнений я столкнулся, когда пациент обратился ко мне за консультацией через 5 лет после завершения брекет терапии. Возможно знакомство с этим случаем многих заставит задуматься прежде чем сделать выбор. Статья называется "Осложнения ортодонтического лечения в результате неверного планирования".

Причина №3.
Мы перемещаем зубы, но что в это время происходит с корнями? Неровные корни - проблема для перемещения зубов


Физиология зубочелюстной системы такова, что сначала прорезывается зуб, а лишь потом формируется корень зуба.
Если зуб прорезывается не ровно, то и корень формируется (растет) в рамках свободного пространства, а это между корнями соседних зубов. От того корень неровно стоящего зуба также может быть неровным.
Вот клинический пример.
На фотографиях давайте оценим, что видно при визуальном осмотре.
Брекеты
Фронтальный вид зубов. Стрелкой обозначен премоляр в области наибольшей скученности зубов.

Брекеты
Вид зубов сбоку.

Брекеты
Вид сверху.

Дефицит места зубного ряда более 6 мм - это первое основание для лечения с удалением зубов. У пациента гармоничный профиль и ортодонтическое лечение не должно его испортить. Это второе основание для лечения с удалением зубов.
Но после удаления зуба, отмеченного на фотографиях стрелкой, становится очевидной еще одна интересная деталь - корень зуба сильно изогнут.

Неровные корни зубов
Корень зуба сильно изогнут.

Если пациент лечится без удаления зубов, определить такую кривизну корня не всегда возможно. Что же тогда будет происходить в ходе лечения?

Неровные корни зубов
Зубы находятся в неверной позиции. Но корни адаптированы, для такого расположения. Так корень одного из зубов сильно изогнут.
Неровные корни зубов
По мере выравнивания зубов, их корни начинают контактировать друг с другом.

Именно в этот период лечения пациент не видит улучшений. Доктор также не наблюдает динамики лечения. И пациент и доктор не понимают в чем причина...

Неровные корни зубов
Контакт корней зубов, приводит к нежелательным процессам, которые называются осложнениями ортодонтического лечения.

Движение зубов станет возможным после того как произойдут нежелательные, патологические процессы резорбции (рассасывания) корней контактирующих зубов.

Иногда ситуацию с аномальной формой корней можно прогнозировать на основании панорамного рентгеновского снимка.

Планирование ортодонтического лечения

Если оценить изображение удаленного зуба на рентгенограмме с зубом, то становится очевидно - рентгенограмма не в полной мере отражает действительное состояние вещей.

Планирование ортодонтического лечения

Для тех кому сложно читать рентгенограммы, удаленный зуб обозначен желтым контуром.


Причина №4.
Брекеты фиксированные в неверных позициях - причина неполного исправления "неровных зубов"


Если брекеты приклеены в неверном положении, то виноват в этом тот, кто их клеил - это ортодонт.
Ошибки в работе могут быть у любого специалиста. Но, хороший специалист способен распознать ошибку и знать как ее исправить. Причин неправильно приклеенных зубов, может быть несколько, но об этом в другой статье.
Что делать если брекет приклеен неверно?  Самое простое - переклеить! Иногда исправить ситуацию можно нанесением изгибов на ортодонтическую проволочную дугу.

Вот клинический пример.
За помощью обратилась пациентка, которая начала лечение у другого доктора. Доктор начавший лечение сказал, что лучше сделать нельзя и пора снимать брекеты. Со слов пациентки брекеты много раз отклеивались и их приклеивали вновь.

Повторное лечение брекетами
Неудовлетворительный результат лечения брекетами.










На снимках видно, что пациентке установлены прямоугольные дуги, что свидетельствует о завершающих этапах лечения. Ведь от начала к концу лечения ортодонт постоянно увеличивает жесткость дуги и ее толщину.

Повторное лечение брекетами

Я взялся за лечение пациента и решил удалить брекеты.

Повторное лечение брекетами
Обратная сторона брекетов, которые использовались несколько раз. 

Обратная сторона брекетов  и их ретенционная решетка хранила следы от бор машины. Это свидетельствовало об их повторном или многократном переклеивании. Это конечно же неправильно.
Повторное лечение брекетами
Неудовлетворительный результат лечения брекетами.

После удаления брекетов видно, что результат лечения, действительно,  далек от совершенства.

Повторное лечение брекетами
Брекеты переклеены в правильных позициях.

После переклеивания брекетов, установлена тонкая, эластичная дуга. Так как это делается в начале лечения. На снимках видно, что дуга сильно изогнута и имеет выраженные изгибы. Это значит, что зубы будут совершать большой диапазон перемещений.
Техника приклеивания брекетов и механизм работы верных и неверных брекетов я описал в статье "Лучшие брекеты для идеального ортодонтического лечения".

Причина №5.
Отклеивание брекетов и другие нарушения целостности брекет системы

То что нарушение брекет системы приведет к затягиванию ортодонтического лечения можно не описывать подробно. Это элементарная логика: Чтобы перемещать зубы (лечить) нужны брекеты. Если брекеты отклеиваются, значит лечить нечем. А вот почему отклеивающиеся брекеты приводят к удвоению продолжительности лечения? Этот вопрос интересный.
Большинство пациентов знают, что после удаления с зубов брекет системы необходимо установить ретенционный аппарат. Если этого не сделать, то зубы смещаются в неверное положение. Это явление называется рецидивом лечения.
Если отклеиваются брекеты, то их положение ни чем не контролируется, поэтому наблюдается явление схожее рецидиву. Чем дольше пациент ходит с отклеившимся замком, тем больше зуб смещается в патологическое положение. Подробнее об этом читайте в статье "Ошибки и осложнения ортодонтического лечения. Почему затянулось лечение"

Заключение.  В своей статье я описал 5 причин, объясняющих замедление или остановку ортодонтического перемещения зубов. Надеюсь, это поможет ортодонтическим пациентам, оказавшимся в сложной клинической ситуации.