понедельник, 11 ноября 2013 г.

Почему не выравниваются зубы? Лечение брекетами.

Пациентов с брекетами часто интересует вопрос:
 "Почему медленно перемещаются зубы" ?
На форумах можно прочитать сообщения подобно тому которое я цитирую ниже:


Насколько быстро должны перемещаться зубы? Из-за чего темп перемещения зубов может замедлятся? Какие ошибки в ходе лечения брекетами могу привести к тому, что зубы не перемещаются в желаемом направлении?
Неровные корни зубов

Причины медленного перемещения зубов в ходе ортодонтического лечения:

  1. Ортодонтическая проволочная дуга, установленная в пазы брекетов, инициирует очень слабые силы, не способные перемещать зубы;
  2. План лечения не соответствует возможностям - зубы не способны поместиться в зубном ряду. Дефицит места зубного ряда очень велик;
  3.  Форма корней зубов не позволяет установить зубы в правильное положение;
  4. Брекеты приклеены в неверных позициях;
  5. Отклеивание брекетов и другие нарушения целостности брекет системы.


Причина №1.
Лечение брекетами. Торопись не спеша!


Начинать обсуждение такой темы надо обязательно с тезиса: Чем медленнее перемещаются зубы, тем лечение более качественное, меньше вероятность осложнений ортодонтического лечения, более устойчивый результат лечения. Раз так, то каждый ортодонт, переживающий за качественный результат лечения, и здоровье своего пациента, должен проводить лечение с осторожностью. В чем осторожность?
Длина корней
Корни зубов разных людей, но одной функциональной группы.
Посмотрите на этот снимок. Перед Вами два зуба, - оба нижние премоляры.
Почему корень одного зуба длиннее другого на 6 мм?
Потому, что эти зубы до удаления принадлежали разным людям. Этот признак длины корня и есть яркая демонстрация индивидуальных особенностей пациентов. У одного человека длинные корни, а у другого короткие.
Для чего я говорю об этих особенностях? 
Идеальными условиями для ортодонтического перемещения зубов является ситуация когда брекеты развивают такое усилие, которое создает давление в тканях пародонта 25 г/см2.
Именно при таком давлении в тканях, кость "правильно реорганизуется". Правильная реорганизация кости - это когда место откуда перемещается зуб, кость образуется.
 В место куда перемещается зуб, кость резорбируется (рассасывается). Процессы рассасывания и образования кости должны быть сбалансированы.
Чтобы развить давление в тканях 25 г/см2 к длинному корню необходимо приложить большее усилие, а к короткому корню намного меньшее. Но можем ли мы Ортодонты достоверно знать длину каждого корня? Конечно же нет Достоверно знать длину корня можно лишь в случае удаления зуба.
Какую же силу выбирать в ходе лечения? Безопаснее работать с такими
усилиями, как будто корни всех пациентов короткие. Тогда мы не будем выходить
в зону опасных, вредных, разрушающих усилий.
Но такие усилия у пациентов с длинными корнями будут создавать давление значительно ниже показателя 25 г/см2, поэтому лечение будет замедленным.
Такое лечение можно назвать перестраховочным. Но иначе поступать нельзя.
Ведь доктор должен соблюдать заповедь "Не навреди!"

Причина №2.
Зубные ряды - это не надувной шарик. Всему есть предел. Для ортодонтического лечения 6 мм дефицита места в зубном ряду -это предел возможностей


Вторая возможная ситуация связанная с медленным перемещением зубов относится к разряду врачебных ошибок. Неверное планирование ортодонтического лечения.
 Какие случаи "скученного положения зубов" лечить с удалением зубов, а какие без удаления зависит от дефицита места в зубного ряда. Об этом я уже писал, но повторюсь.
 Если дефицит места в зубном ряду превышает 6 мм, то лечение должно проводится с удалением зубов. Нарушение этого правила создает ситуацию, когда корни зубов не помещаются в теле челюстной кости. Поэтому случаи скученного положения зубов, можно разделить на 3 группы:
Дефицит места зубного ряда до 6мм.
Дефицит места зубного ряда 6мм.
Дефицит места зубного ряда более 6мм.

планирование ортодонтического лечения
Дефицит места зубного ряда менее 6 мм.
Планирование ортодонтического лечения
Дефицит места зубного ряда 6 мм.
Планирование ортодонтического лечения
Дефицит места зубного ряда более 6 мм.
Если доктор принимает неверное решение лечить без удаления зубов при
дефиците места более 6 мм, то длительное время зубы отказываются
перемещаться. Им некуда двигаться. Со временем они сдвинуться с мертвой
точки, но можно закономерно ожидать осложнений: резорбции корней,
резорбции кости, выхода корней за пределы костной ткани.
Если кто-то столкнулся с ситуацией, что Ваши зубы упрямо не желают двигаться,
задумайтесь может это Ваш случай?
Иногда пациенты выпрашивают у Ортодонта лечения без удаления. Многие ходят
от консультации к консультации в поисках доктора, который как волшебник
скажет, что сможет вылечить без удаления зубов.
Удалять зубы жалко не только пациенту. Доктору также нелегко дается такой
выбор. Но удалять зубы приходится, чтобы не навредить здоровью всей
зубочелюстной системы.
Пациенты более категоричны в своих суждениях. Часто можно слышать как они
вносят докторов в "черный список", называют "плохими врачами", только за
рекомендации лечить с удалением.
Законы медицины строги. Их нарушение приводит к серьезным проблемам.
Правило 6 мм не следует нарушать.
Пациенты, чье лечение проводилось с ошибками в планировании лечения, часто обращаются за повторным лечением. С одним из случаев такого рода осложнений я столкнулся, когда пациент обратился ко мне за консультацией через 5 лет после завершения брекет терапии. Возможно знакомство с этим случаем многих заставит задуматься прежде чем сделать выбор. Статья называется "Осложнения ортодонтического лечения в результате неверного планирования".

Причина №3.
Мы перемещаем зубы, но что в это время происходит с корнями? Неровные корни - проблема для перемещения зубов


Физиология зубочелюстной системы такова, что сначала прорезывается зуб, а лишь потом формируется корень зуба.
Если зуб прорезывается не ровно, то и корень формируется (растет) в рамках свободного пространства, а это между корнями соседних зубов. От того корень неровно стоящего зуба также может быть неровным.
Вот клинический пример.
На фотографиях давайте оценим, что видно при визуальном осмотре.
Брекеты
Фронтальный вид зубов. Стрелкой обозначен премоляр в области наибольшей скученности зубов.

Брекеты
Вид зубов сбоку.

Брекеты
Вид сверху.

Дефицит места зубного ряда более 6 мм - это первое основание для лечения с удалением зубов. У пациента гармоничный профиль и ортодонтическое лечение не должно его испортить. Это второе основание для лечения с удалением зубов.
Но после удаления зуба, отмеченного на фотографиях стрелкой, становится очевидной еще одна интересная деталь - корень зуба сильно изогнут.

Неровные корни зубов
Корень зуба сильно изогнут.

Если пациент лечится без удаления зубов, определить такую кривизну корня не всегда возможно. Что же тогда будет происходить в ходе лечения?

Неровные корни зубов
Зубы находятся в неверной позиции. Но корни адаптированы, для такого расположения. Так корень одного из зубов сильно изогнут.
Неровные корни зубов
По мере выравнивания зубов, их корни начинают контактировать друг с другом.

Именно в этот период лечения пациент не видит улучшений. Доктор также не наблюдает динамики лечения. И пациент и доктор не понимают в чем причина...

Неровные корни зубов
Контакт корней зубов, приводит к нежелательным процессам, которые называются осложнениями ортодонтического лечения.

Движение зубов станет возможным после того как произойдут нежелательные, патологические процессы резорбции (рассасывания) корней контактирующих зубов.

Иногда ситуацию с аномальной формой корней можно прогнозировать на основании панорамного рентгеновского снимка.

Планирование ортодонтического лечения

Если оценить изображение удаленного зуба на рентгенограмме с зубом, то становится очевидно - рентгенограмма не в полной мере отражает действительное состояние вещей.

Планирование ортодонтического лечения

Для тех кому сложно читать рентгенограммы, удаленный зуб обозначен желтым контуром.


Причина №4.
Брекеты фиксированные в неверных позициях - причина неполного исправления "неровных зубов"


Если брекеты приклеены в неверном положении, то виноват в этом тот, кто их клеил - это ортодонт.
Ошибки в работе могут быть у любого специалиста. Но, хороший специалист способен распознать ошибку и знать как ее исправить. Причин неправильно приклеенных зубов, может быть несколько, но об этом в другой статье.
Что делать если брекет приклеен неверно?  Самое простое - переклеить! Иногда исправить ситуацию можно нанесением изгибов на ортодонтическую проволочную дугу.

Вот клинический пример.
За помощью обратилась пациентка, которая начала лечение у другого доктора. Доктор начавший лечение сказал, что лучше сделать нельзя и пора снимать брекеты. Со слов пациентки брекеты много раз отклеивались и их приклеивали вновь.

Повторное лечение брекетами
Неудовлетворительный результат лечения брекетами.










На снимках видно, что пациентке установлены прямоугольные дуги, что свидетельствует о завершающих этапах лечения. Ведь от начала к концу лечения ортодонт постоянно увеличивает жесткость дуги и ее толщину.

Повторное лечение брекетами

Я взялся за лечение пациента и решил удалить брекеты.

Повторное лечение брекетами
Обратная сторона брекетов, которые использовались несколько раз. 

Обратная сторона брекетов  и их ретенционная решетка хранила следы от бор машины. Это свидетельствовало об их повторном или многократном переклеивании. Это конечно же неправильно.
Повторное лечение брекетами
Неудовлетворительный результат лечения брекетами.

После удаления брекетов видно, что результат лечения, действительно,  далек от совершенства.

Повторное лечение брекетами
Брекеты переклеены в правильных позициях.

После переклеивания брекетов, установлена тонкая, эластичная дуга. Так как это делается в начале лечения. На снимках видно, что дуга сильно изогнута и имеет выраженные изгибы. Это значит, что зубы будут совершать большой диапазон перемещений.
Техника приклеивания брекетов и механизм работы верных и неверных брекетов я описал в статье "Лучшие брекеты для идеального ортодонтического лечения".

Причина №5.
Отклеивание брекетов и другие нарушения целостности брекет системы

То что нарушение брекет системы приведет к затягиванию ортодонтического лечения можно не описывать подробно. Это элементарная логика: Чтобы перемещать зубы (лечить) нужны брекеты. Если брекеты отклеиваются, значит лечить нечем. А вот почему отклеивающиеся брекеты приводят к удвоению продолжительности лечения? Этот вопрос интересный.
Большинство пациентов знают, что после удаления с зубов брекет системы необходимо установить ретенционный аппарат. Если этого не сделать, то зубы смещаются в неверное положение. Это явление называется рецидивом лечения.
Если отклеиваются брекеты, то их положение ни чем не контролируется, поэтому наблюдается явление схожее рецидиву. Чем дольше пациент ходит с отклеившимся замком, тем больше зуб смещается в патологическое положение. Подробнее об этом читайте в статье "Ошибки и осложнения ортодонтического лечения. Почему затянулось лечение"

Заключение.  В своей статье я описал 5 причин, объясняющих замедление или остановку ортодонтического перемещения зубов. Надеюсь, это поможет ортодонтическим пациентам, оказавшимся в сложной клинической ситуации.






19 комментариев:

  1. Здравствуйте, Борис.

    Если у Вас будет время ответить, то по прочтении блога появилась пара вопросов. Вопросов несколько, некоторые касаются темы статьи, некоторые - темы других статей, решил не разбрасывать вопросы по разным статьям, а собрать все в одном комментарии.

    Предыстория такая. Врач-ортодонт, планирующий в настоящее время лечение (причина - скученность зубов, возраст - 23 года), провел расчет дефицита зубного ряда. Для верхней челюсти дефицит оказался незначительным (меньше 1 мм), для нижней - сильным (10 мм). Врач предупредил, что обычно это является показанием для лечения с удалением. Однако, в случае удаления возможно появление еще бОльших проблем с прикусом (причину, честно говоря, не понял - глубоко погрузиться в тему, прочитав Ваш блог, заранее не догадался, поэтому при пояснении причины не понял ее толком). Поэтому врач сделал вывод: лечить брекетами без удаления, а дефицит места частично компенсировать опиливанием зубов. На логичный вопрос, не является ли вредным такое опиливание, врач ответил, что при расположении зубов в нормальном положении предполагаемые для опиливания зубы уже давно "сточились" бы самостоятельно (как я понял, из-за трения друг об друга), поэтому процедура не является такой "вредной", как кажется. Кроме того, врач обратил внимание на ослабленную эмаль (наличие пигментных пятен в разных местах на многих зубах). Врач другой поликлиники по этой причине вообще отказался лечить брекетами - по его словам, такое лечение почти наверняка приведет к скалыванию эмали при снятии и возникновению кариеса вокруг мест контакта с зубом и вреда окажется больше, чем пользы. Врач, который планирует лечение в данный момент, сказал, что не гарантирует отсутствие сколов, т.к. эмаль и правда ослабленная, но при правильной гигиене полости рта (чистка после каждого приема пищи, использование ирригатора) и проведении процедуры чистки ультразвуком + реминерализации перед установкой брекетов вероятность невысока.

    Врач, планирующий лечение, на мой взгляд, является профессионалом (подробно разъясняет все нюансы, логично планирует лечение, не "пиарит" более дорогие методы лечения, плохих отзывов о нем найти не удалось, знакомые отзывались о качестве лечения положительно, помимо прочего - является работником кафедры стоматологии медицинского университета).

    Вопросы:
    1. Были ли в Вашей практике случаи лечения с подобным описанием (лечение при наличии большого дефицита, но без удаления)?
    2. Действительно ли является процедура шлифовки зубов такой "безвредной" (т.е. не вызовет ли это повышенную вероятность серьезных проблем в будущем)?
    3. Действительно ли при ослабленной эмали высока вероятность сколов и кариеса вокруг мест контакта даже при идеальной гигиене? Срок лечения, прогнозируемый врачом, составил 2 года. Эмаль и правда слабая, при 2-х разовой правильной чистке зубов уже в 23 года пришлось ставить несколько пломб (фиссуры, боковые поверхности моляров, места между резцами - врач указал, что из-за скученности там часто скапливаются остатки пищи, которые щеткой убрать нельзя, поэтому обязательно стоит пользоваться также нитью), плюс плохая наследственность (у родителей наблюдались сильные проблемы с зубами - кариес, пародонтит). Сейчас перешел по возможности на 3-х разовую чистку после каждого приема пищи (хотя иногда это бывает непросто).
    4. Врач порекомендовал использовать металлические брекеты, а не керамические, поскольку в случае использования последних выше вероятность сколов эмали. Так ли это на Ваш взгляд (в блоге ничего такого не нашел)?
    5. Есть ли способы снизить вероятность сколов при снятии брекетов? Поиск в интернете указал, что существуют клеи, которые проще отклеиваются после охлаждения, которые могут использоваться в подобных случаях. Врач, планирующий лечение, посоветовал не "вестись" на подобную рекламу и сказал, что не будет использовать виды клея, не опробованные им на практике. Интересно Ваше мнение по этому вопросу.

    С уважением,
    Антон

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Здравствуйте Антон.
      Что касается плана лечения:
      Вам, как и любому другому пациенту, трудно определиться с проблемами на этапе планирования.
      Если Вам рассказывают о дефиците места, Вы концентрируетесь на этой теме.
      Если Вам скажут, что лицевой угол на ТРГ сильно превышает норму, то Вы и знать ничего не будете о дефиците места, а будете думать только о лицевом угле.

      Ортодонт должен суммировать все параметры.
      Пришлите мне фото зубов и лица, так как описаны случаи в моих статьях. Качество снимков не имеет колоссального значения.
      Я отвечу на Ваши вопросы.

      Удалить
    2. Здравствуйте, Борис.
      Сфотографировал, плюс еще слепки, сделанные врачом. Тут возможности загрузки изображений не нашел, залил все в архив сюда: https://drive.google.com/file/d/0B9ZU0bsLPP1bR2tqQ0U5aU9PTGc/view?usp=sharing
      Если нужно, отправлю другим способом.

      Удалить
    3. Здравствуйте Антон.
      Ваш случай оцениваю как простой, 8-12 месяцев лечения. Но это если форма лица не требует какой-то коррекции.
      Дефицит места нижней челюсти 3-4мм (по фото могут быть погрешности +/- 1мм)
      Сепарация может понадобиться, а может нет.
      Если сепарацию проводить верно, то это не вредно.

      Удалить
    4. Честно говоря, очень сильно различается Ваша оценка и оценка ортодонта, у которого сейчас планирую лечение. Он оценивает случай как достаточно сложный, который потребует 2 года и 2-3 месяца лечения. Дефицит места нижней челюсти по его словам составил 10 мм. В чем может быть причина такой разницы? В коррекции формы лица?

      Удалить
    5. Попробуйте сами определить дефицит места нижнего зубного ряда. Это не сложно.
      Вот Вам инструкция.
      http://ortodont.blogspot.com/2012/09/blog-post.html#more
      Когда определите дефицит, то все должно стать на свои места.
      Что можно сказать, если Ваш доктор ошибается на 5-6 мм ))

      Удалить
    6. Здравствуйте Борис. Прочитала вашу статью и еще больше убедилась,что что-то не так у меня идет. Я поставила брекеты в апреле 2016 года обычные.Врач сказал удалять ничего не надо, восьмерок у меня нет.Снимки рентгеновские он мне не делал перед тем как ставить брекеты.Сказал что ходить с ними мне 1.3 месяца примерно.А результат я увижу через месяца 3.В первый месяц у меня двинулся передний зуб на место,но не до конца.И все на этом результаты закончились.3 месяца прошло, а изменений нет.Потом поставил срок до сентября, но опять же ничего не изменилось ни капли.Мне доктор ничего не объясняет, только говорит что это нормально.Но я чувствую что он лукавит. Я ужасно расстроена.Как вам фото приложить не знаю.

      Удалить
    7. Здравствуйте. К сожалению, по фото я лечить не умею. Только очное лечение.

      Удалить
  2. Я сегодня сделала снимки, восьмерок и с нижней и с верхней челюсти,как оказалось они у меня все есть в зачатках,причем расположены так что упираются в семерки.Сделали также снимок двоек, сравнили изменения за 2015 и 2016 год, четко видно что корень стал двигаться в сторону тройки,а сам зуб,его заметная часть стоит на месте и даже плотнее стал упираться в единичку, поэтому передний зуб у меня не может встать до конца на место.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Положение корней на рентген снимке помогает доктору выбрать стратегию перемещений.

      Удалить
  3. Этот комментарий был удален автором.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Здравствуйте.
      Если Ваш доктор, планируя лечение, говорил о лечении протяженность в один год, а за 9 месяцев все выглядит неприглядно, то это повод для беспокойства.
      Если Вам прогнозировали лечение протяженность в 5 лет, то тогда не волнуйтесь.
      Старайтесь соотносить обещания доктора в период консультирования, до установки брекетов и в ходе лечения. Если есть несоответствия, то это говорит о том, что что-то идет не так.
      В интернете я не консультирую, ищите возможностей получать очные консультации.
      Желаю удачи и успешного лечения.

      Удалить
  4. Добрый день. С начала лечения прошел 1 год и 4 мес. Такой заключительный срок озвучивал и Ортодонт. На данный момент стоит финальная дуга, на которой в последние мои посещения неоднократно делались изгибы. Эти изгибы вели себя очень непредсказуемо и там где изгиб вроде бы подкорректировал кривизну, была отдача в другом месте. Так все никак не прийдем к результату, то там то здесь начинает кривиться от новых изгибов на дуге. Ортодонт готов снять брекеты, может я конечно придираюсь и зубы ровные? Если я все таки не придираюсь, какие манипуляции можно предпринять, чтобы каждый раз не терять время из-за исправлений на дуге не приводящих к желаемому результату? Куда я могу Вам отправить мои фото? Заранее спасибо.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Есть вариант переклеить брекеты в новую более верную позицию
      http://ortodont.blogspot.com/2016/10/blog-post_22.html

      Удалить
  5. При переклейке брекетов можно оставаться на той же самой финальной дуге или необходимо менять на более тонкую и возвращаться на несколько этапов по времени назад?

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Приходится возвращаться к тонким дугам, если позиция брекета изменилась ощутимо.

      Удалить
  6. Здравствуйте,доктор. У вас были случаи перемещения 8х и 7х зубов на место 6х удаленных? Как долго закрывались промежутки?

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Здравствуйте.
      В некоторых своих статьях я показываю динамику перемещения зубов.
      Например:
      http://ortodont.blogspot.com/2015/04/blog-post.html
      Вы можете оценить сколько времени ушло на перемещение клыка на ширину удаленной четверки.
      Ширина 4-го зуба составляет 6-7 мм. Ширина 6-го зуба - 10 -12 мм.

      Удалить